FLUTICASONE

Nutrizione

Il fluticasone è un medicinale ormonale antiallergico per uso topico che figura nell'elenco di medicinali vitali.

Il farmaco è prescritto rigorosamente dal medico, a seconda della forma della malattia e della sua gravità, viene selezionata una dose che consente di eliminare o ridurre significativamente tutte le manifestazioni della patologia.

Proprietà medicinali e indicazioni per l'uso

Fluticasone furoato: il componente principale del farmaco è un corticosteroide sintetico, nella maggior parte dei casi è combinato con salmeterolo nei medicinali.

Ha proprietà antiallergiche, pronunciate antinfiammatorie, decongestionanti e antipruriginose.

Il medicinale è usato solo localmente:

  • Intranasalmente prescritto come farmaco per il trattamento e la prevenzione della rinite allergica (stagionale o per tutto l'anno).
  • Nel trattamento di eczema, psoriasi, neurodermosi, prurito nodulare, lupus eritematoso discoide, eritroderma, sudorazione rossa. Il fluticasone è efficace per le punture di insetti e le reazioni allergiche da contatto..
  • Inalazione nel trattamento dell'asma bronchiale e della malattia polmonare ostruttiva.

Produttore del farmaco, nome commerciale

Il farmaco è disponibile con i nomi commerciali Flixonase, Flixotide, Cutivet..

I medicinali contenenti fluticasone sono disponibili sia in Russia che nel Regno Unito, in India, Francia, Israele, Repubblica Ceca e Polonia..

Il fluticasone è disponibile in diverse forme di dosaggio, queste sono:

  • Crema allo 0,05% destinata all'uso esterno. Venduto in tubi da 15 grammi..
  • Unguento allo 0,005% per uso esterno. Venduto in tubi da 15 grammi..
  • Spray nasale, una dose contiene 50 mcg di ingrediente attivo. Disponibile in flaconi dispenser da 60 e 120 dosi.
  • Aerosol dosato per inalazione. Una dose dello spray può contenere 0,125 mg, 0,25 mg o 50 μg della sostanza attiva. L'aerosol può essere di 60 o 120 dosi.

Farmacodinamica e farmacocinetica

Il fluticasone propiato ha un potente effetto antinfiammatorio. Con l'uso intranasale del farmaco, non sono stati stabiliti effetti sistemici pronunciati e inibizione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene.

L'uso del farmaco a livello locale porta al fatto che i suoi componenti interagiscono con i recettori glucocorticoidi all'interno delle cellule.

Questo a sua volta provoca la formazione di dimeri di un complesso designato come recettore glucocorticoide-glucocorticoide.

Il complesso, insieme al recettore, passa nel nucleo cellulare; qui, l'interazione avviene con elementi effettori situati sulle zone accettori della cromatina (geni).

L'espressione genica viene stimolata, il che a sua volta modifica la sintesi di proteine ​​e RNA messaggero.

L'effetto antinfiammatorio del fluticasone è spiegato da:

  • Inducendo la sintesi di lipocortina, una sostanza che inibisce l'attività della fosfolipasi A2. Di conseguenza, la formazione di acido arachidonico è ridotta e, di conseguenza, la sintesi di prostaglandine è inibita. Le prostaglandine sono mediatori infiammatori che svolgono un ruolo guida nello sviluppo di un'allergia di tipo immediato.
  • Azione antinfiammatoria I glucorticosteroidi inibiscono l'espressione dei geni COX-2, questo porta al fatto che la produzione di prostaglandine nel fuoco dell'infiammazione diminuisce.
  • La capacità del prednisone di inibire l'espressione di molecole dall'adesione intercellulare nel tessuto endoteliale dei vasi sanguigni, quindi, la penetrazione di monociti e neutrofili nel fuoco infiammatorio è compromessa. Dopo l'assunzione di glucocorticoidi nel sangue sintetici, aumenta la concentrazione di neutrofili, che porta a una diminuzione del loro numero nel sito di esposizione all'allergene. I glucocriticoidi portano anche all'inibizione della trascrizione dei geni delle citochine, sotto l'influenza della quale viene attivata la risposta immunitaria e infiammatoria. Sotto la loro influenza, viene soppressa la proliferazione di eosinofili, mastociti, macrofagi, linfociti, neutrofili. Ridotta produzione di mediatori infiammatori nelle prime e ultime fasi delle allergie.

Il fluticasone quando usato per via intranasale ha un pronunciato effetto antinfiammatorio sul rivestimento del cervello.

Il suo massimo effetto terapeutico viene rilevato 2-4 ore dopo il primo utilizzo dello spray.

I pazienti hanno notato una diminuzione del prurito nei passaggi nasali, una diminuzione dello starnuto e del naso che cola. Passa la congestione nasale e il disagio nei seni paranasali.

La gravità dei sintomi della rinite allergica diminuisce dopo un singolo utilizzo dello spray per 24 ore.

Se il fluticasone viene utilizzato per via intranasale una volta al giorno in una dose non superiore a 200 μg, nella maggior parte dei pazienti la concentrazione del principio attivo non è superiore a 0,01 ng / ml.

Il farmaco è caratterizzato da una bassa solubilità in acqua, quindi è improbabile che entri nel flusso sanguigno sistemico direttamente dai passaggi nasali.

I principi attivi entrano nel corpo principalmente quando un farmaco viene ingerito dopo essere stato spruzzato nella cavità nasale.

Il fluticasone intrappolato nel tratto digestivo viene metabolizzato attivamente nel fegato e parzialmente escreto attraverso il tratto intestinale. Per questo motivo, l'assorbimento sistemico è al livello più basso..

Quando inalato, fino al 20% della dose si accumula nei polmoni, il resto va nel tratto digestivo, dove si forma un metabolita inattivo nel fegato.

Il fluticasone in equilibrio ha un grande volume di distribuzione, la comunicazione con le proteine ​​plasmatiche raggiunge il 91%.

La concentrazione plasmatica massima diminuisce in tre ore al 98%, l'emivita della restante bassa concentrazione di glucocorticoidi raggiunge 8 ore.

Il fluticasone stesso e i metaboliti risultanti entrano attraverso l'intestino insieme alla bile.

Fluticasone: istruzioni per l'uso, dosaggio

I regimi di trattamento con fluticasone sono selezionati in base alle indicazioni. Il medicinale viene usato esternamente (pomata, crema), inalazione o intranasale.

Istruzioni per l'uso di crema e unguento.

Nel trattamento della pelle, viene applicato un unguento o una crema con fluticasone sull'area desiderata del corpo con uno strato sottile. Molteplicità di applicazione non più di due volte al giorno a intervalli regolari. Durata dell'uso esterno - non più di 14 giorni.

Se il medicinale è prescritto a scopo profilattico, dovrebbe essere usato ogni tre giorni per l'applicazione a quelle parti del corpo in cui sono stati precedentemente apportati cambiamenti. In questo caso, non viene applicata una medicazione occlusiva..

Se applicato sulla pelle con un pronunciato processo infiammatorio, potrebbe esserci una leggera sensazione di bruciore..

Il dosaggio per adulti e bambini di età superiore ai 12 anni è di 100 mcg (2 dosi) in ciascuno dei passaggi nasali. L'aerosol viene usato una volta al giorno, i medici raccomandano di farlo al mattino.

Se la malattia è grave, quindi nei primi giorni di trattamento, il medico può prescrivere spray al fluticasone due volte al giorno, una singola dose di 100 μg in ciascuna narice. La dose massima giornaliera è di 400 mcg.

Se il fluticasone viene utilizzato come terapia di mantenimento, la dose giornaliera non deve superare i 100 mcg. Nel trattamento di bambini dai 4 ai 12 anni, è necessario un aggiustamento della dose singolo e giornaliero.

Nella maggior parte dei casi, gli allergologi raccomandano di spruzzare 50 μg del farmaco in ciascuna narice, ma la dose massima giornaliera per il trattamento dei bambini non deve superare i 200 μg.

Somministrazione per inalazione di fluticasone.

I pazienti con asma a seconda della gravità della malattia al giorno devono ottenere un effetto terapeutico da 100 a 1000 microgrammi di fluticasone. Le inalazioni vengono eseguite due volte al giorno..

Il trattamento di solito inizia con le dosi più basse possibili, in futuro vengono valutati i sintomi e la dose viene aumentata o diminuita.

Le inalazioni di fluticasone possono essere prescritte a partire da un anno; a questa età, il dosaggio giornaliero è di 200 mcg. A partire dai 4 anni, il fluticasone viene usato due volte al giorno per 50-100 mcg.

La prescrizione di dosi più elevate ai bambini di età inferiore ai quattro anni è spiegata dal fatto che hanno difficoltà a inserire il farmaco nei polmoni.

Ciò è impedito da caratteristiche fisiologiche: un piccolo lume dei bronchi e un'intensa respirazione attraverso il naso. L'inconveniente deriva anche dall'uso di un distanziatore.

I pazienti con malattia polmonare ostruttiva devono ricevere 500 mcg di fluticasone due volte al giorno.

Possibili effetti collaterali

Se inalato, possono manifestarsi i seguenti effetti indesiderati:

  • Candidosi delle mucose della cavità orale e della faringe;
  • Raucedine di voce, raucedine;
  • Congestione nasale;
  • Broncospasmo paradosso;
  • Soppressione del funzionamento della corteccia surrenale;
  • L'osteoporosi;
  • Glaucoma, cataratta;
  • Sindrome di Itsenko-Cushing;
  • Reazioni allergiche;
  • Nei bambini è possibile un ritardo nella crescita.

Con l'uso intranasale, il fluticasone nella maggior parte dei casi è ben tollerato. Alcuni pazienti notano la comparsa di secchezza e irritazione nella cavità nasale, una distorsione delle sensazioni gustative, un odore sgradevole.

Se in precedenza sono state eseguite operazioni chirurgiche nella cavità nasale, esiste il rischio di perforazione del setto.

Quando si tratta con crema e unguento, sono possibili i seguenti effetti collaterali:

  • Bruciore, prurito e secchezza nel luogo di utilizzo;
  • Assottigliamento della pelle, strie, espansione dei vasi sanguigni situati vicino alla superficie;
  • ipopigmentazione;
  • Attivazione della crescita dei capelli;
  • Dermatite allergica da contatto;
  • Partecipare a infezioni secondarie.

La probabilità di sviluppare tutti gli effetti collaterali aumenta con il dosaggio in eccesso e con l'uso prolungato di fluticasone.

Se ai bambini vengono prescritte alte dosi di farmaco per molto tempo, è possibile lo sviluppo di ipercorticismo sintomatico..

Controindicazioni

Per il trattamento della rinite allergica, il fluticasone non è prescritto in caso di allergia ai componenti di questo farmaco e se il bambino ha meno di 4 anni.

Eventuali corticosteroidi, compresi i farmaci con fluticasone, non vengono utilizzati esternamente:

  • Se viene rilevata la rosacea;
  • Se la pelle ha l'acne;
  • Con dermatite periorale;
  • Con lo sviluppo di varicella, herpes e altre infezioni primarie causate da virus;
  • Se la pelle ha segni di danni da funghi e batteri.

L'unguento con fluticasone è prescritto ai bambini solo dopo un anno, crema dopo 6 mesi.

Le inalazioni del farmaco sono vietate:

  • Con una maggiore sensibilità ai componenti del farmaco;
  • Nel broncospasmo acuto;
  • Come medicina primaria in caso di stato asmatico;
  • Pazienti con bronchite di origine non asmatica.

Overdose

Il sovradosaggio del farmaco si osserva più spesso quando si usano a lungo dosi elevate del farmaco..

I suoi sintomi: disturbi del sonno, agitazione, depressione o euforia, nausea, nei casi più gravi, vomito.

Il trattamento consiste nell'uso di farmaci che supportano le funzioni vitali del corpo; è inoltre necessaria la correzione dell'equilibrio elettrolitico. In questo caso, l'abolizione del fluticasone dovrebbe essere effettuata gradualmente.

Interazione con altre droghe e alcol

Il rafforzamento dell'effetto sistemico del glucocorticosteroide sintetico è possibile se il fluticasone per inalazione viene contemporaneamente assunto con inibitori dell'enzima CYP3A4, questo è ketoconazolo, ritonavir.

Non ci sono dati sull'interazione del farmaco con bevande contenenti alcol.

Durante la gravidanza e l'allattamento

Non è stata dimostrata la sicurezza dell'uso del fluticasone nel trattamento della rinite allergica, dell'asma e delle malattie dermatologiche nelle donne in gravidanza.

Si presume che il farmaco penetri nel latte materno in quantità trascurabili.

A questo proposito, le donne in gravidanza devono iniziare il trattamento con fluticasone e devono essere monitorate da un medico durante l'allattamento..

Per bambini

I bambini vengono trattati con fluticasone con estrema cautela. Lo spray da rinite allergica è prescritto solo dopo quattro anni, un medicinale per inalazione e unguento dopo un anno, la crema non è precedente a 6 mesi.

Con un lungo corso terapeutico, dovresti osservare le dinamiche della crescita del bambino.

In età avanzata

Non esistono prescrizioni specifiche per il trattamento di pazienti di età superiore ai 60 anni. Viene somministrata la solita dose per adulti..

istruzioni speciali

Il trattamento deve essere effettuato con dosi minime di farmaci in cui vi è un effetto terapeutico, cioè i sintomi sono ridotti. Ciò è necessario per ridurre il rischio di effetti collaterali..

Fare i gargarismi con la bocca e la bocca dopo ogni inalazione riduce al minimo la probabilità di sviluppare candidosi. Dopo il risciacquo, è necessario sputare acqua. Ci sono meno reazioni avverse e quando si utilizza un distanziatore, l'uso di questo dispositivo migliora anche l'attività locale degli steroidi.

L'uso intranasale del farmaco con cautela viene avviato se i glucocorticosteroidi sono stati utilizzati sistematicamente in precedenza.

Il trattamento con fluticasone non deve interrompersi bruscamente; durante l'interruzione del farmaco, il suo dosaggio viene lentamente ridotto.

Se viene utilizzata una crema o un unguento, assicurarsi che non penetrino nelle mucose degli occhi.

Nei neonati, l'assorbimento sistemico di queste forme di dosaggio è aumentato e ciò è dovuto al fatto che l'uso di pannolini e pannolini migliora l'assorbimento dell'unguento.

Non ci sono prove che il farmaco influisca sulla capacità di controllare meccanismi complessi, incluso il trasporto.

Condizioni di vendita, conservazione, shelf life

I preparati contenenti fluticasone non devono essere congelati e conservati dove la temperatura supera i 25 gradi. Evitare l'esposizione diretta al medicinale..

Il fluticasone deve essere venduto su prescrizione medica. Periodo di validità del farmaco da due a tre anni dalla data di rilascio.

Dopo l'apertura, gli unguenti ormonali devono essere utilizzati entro 4 settimane, dopo questo periodo la loro attività è significativamente ridotta.

Analoghi

Gli analoghi dello spray al fluticasone sono:

  • Avamis. Una dose di questo spray contiene 27,5 μg di fluticasone furoato micronizzato. È prodotto in Russia dalla società GlaxoSmithKline Trading. Il farmaco può essere utilizzato nel trattamento della rinite allergica nei bambini, a partire da due anni.
  • Nazonex. Una dose del farmaco contiene 50 mcg di mometasone furoato. Il farmaco è prodotto in Belgio. Lo spray può essere utilizzato sia per il trattamento che per la prevenzione di allergorinite stagionale e per tutto l'anno.
  • Desrinitis. In una dose del farmaco mometasone furoato monoidrato 50 mcg. Può essere utilizzato non solo per il trattamento e la prevenzione della rinite allergica, ma anche come parte della complessa terapia della sinusite. La desrinite è prodotta in Russia.

Gli analoghi di unguento e crema includono:

  • CUTIVEYT. Il componente attivo del fluticasone propionato, eliminando prurito, arrossamento e bruciore della pelle. Kutiveyt è prodotto in Polonia..
  • AUTO-DODERM. Il principale principio attivo è il betametasone valerato. Il farmaco Celestoderm-B con Garamicina contiene anche un antibiotico https://allergiik.ru/antibiotiki.html, quindi può essere utilizzato quando si attaccano infezioni secondarie. Il farmaco è prodotto da una società svizzera.

Analoghi di aerosol di fluticasone:

  • Flixonase. Una dose del farmaco contiene 50 μg di fluticasone propionato. È prescritto per il trattamento della rinite allergica, pollinosi, a partire da 4 anni. Disponibile in Polonia.
  • Flixotide. 1 dose può contenere 50 mcg, 125 mcg o 250 mcg di fluticasone propionato. Flixotide è usato per inalazione. Può essere utilizzato nel trattamento di bambini di età superiore a un anno, prodotto da GlaxoSmithKline Pharmaceuticals SA, in Polonia.

Per altri inalatori e gocce per allergie, leggi qui https://allergiik.ru/kapli.html.

Recensioni

“Fluticasone ha prescritto a mia madre un allergologo per la febbre da fieno. I medicinali usati in precedenza hanno già aiutato un po ', quindi è stato deciso di iniziare il trattamento con questo agente ormonale.

Nei primi due giorni, l'effetto della sua nebulizzazione è stato minimo e il terzo giorno, come assicura mia madre, ha dormito tranquillamente tutta la notte - il suo naso respirava liberamente, non c'erano secrezioni.

Pertanto, questo rimedio è diventato un farmaco di pronto soccorso per mia madre, ma ha cercato di non usarlo per più di sette giorni di fila, poiché ha paura del danno degli ormoni ”- MARGARITA.

“Mia figlia ha la rinite allergica fin dai primi anni della sua vita. I sintomi a volte sono così pronunciati che impedisce alla figlia non solo di dormire, ma anche di imparare normalmente..

Naturalmente, abbiamo subito un esame e un trattamento ripetuto. Nell'ultima visita, circa un anno fa, il medico ha consigliato di acquistare fluticasone spray intranasale e di usarlo quando le manifestazioni di rinite allergica sono più pronunciate.

Durante questo periodo, abbiamo già fatto ricorso all'aiuto di questo spray tre volte: l'abbiamo usato per 5-10 giorni.

Ci piace molto il farmaco, la figlia nota un notevole sollievo del benessere già tre ore dopo la prima iniezione. Ora Fluticasone è sempre nel nostro armadietto dei medicinali di casa, lo portiamo con noi sia sulla natura che sui lunghi viaggi ”- ALENA.

"Ho avuto la rinite allergica fin dall'infanzia, ci sono momenti in cui un naso che cola interferisce con il lavoro e la vita così tanto che devi solo andare in ospedale.

Mi è stato consigliato di usare il fluticasone in farmacia e sono abbastanza contento di questo medicinale. L'unica cosa che infastidisce questa leggera irritazione all'interno del naso durante il trattamento. Cerco di non usare lo spray senza indicazioni speciali, poiché non credo pienamente nella sicurezza dei farmaci ormonali ”- ALEXEI.

Fluticasone Propionate Spray

Il fluticasone propionato (AF) per uso intranasale nella pratica mondiale è stato utilizzato dall'inizio degli anni '90. La FA è stata un tentativo riuscito di creare un corticosteroide topico con un pronunciato effetto antinfiammatorio e minimi effetti collaterali sistemici. Inizialmente, il farmaco è stato rilasciato sotto forma di spray nasale acquoso ed è stato approvato per la prima volta per uso clinico l'8 marzo 1990 nel Regno Unito. Indicazioni per l'uso da parte del produttore (GlaxoWellcome) limitate alla rinite allergica (rimane ancora questa situazione e i polipi nasali non sono nell'elenco delle indicazioni di spray AF).

Quando il fluticasone propionato è apparso sul mercato farmaceutico, i farmaci glucocorticoidi intranasali con bassa biodisponibilità sistemica erano già disponibili per l'uso locale, come beclametasone dipropionato, budesonide, flunisolide e triamcinolone acetonide. rispetto al prednisone e al desametasone, la cui biodisponibilità sistemica con somministrazione intranasale è superiore all'80%, la biodisponibilità di questi farmaci era bassa (44%, 34%, 20% e 44%, rispettivamente), ma il loro uso ha comunque causato effetti collaterali. Al contrario, la biodisponibilità sistemica dello spray nasale AF nei primi anni '90 è stata stimata inferiore all'1% [8] (attualmente 0,51% [9]), quindi, naturalmente, molti ricercatori hanno iniziato a includere lo spray AF nei regimi di trattamento.

Il primo menzionava la possibilità di utilizzare spray AF per la sinusite polipo Lund nel 1995 [21]. Da questa data, probabilmente, dovrebbe essere tenuto un rapporto sul tempo di utilizzo della FA nel trattamento della poliposi nasale. Dividendo il trattamento in principale e di supporto, l'autore ha considerato gli spray intranasali come terapia di supporto volta a preservare l'effetto del trattamento principale e ha raccomandato che fossero prescritti dopo che il miglioramento clinico era stato ottenuto da farmaci o interventi chirurgici. L'autore non ha indicato un dosaggio, ma ha ritenuto necessario utilizzare gli spray per un lungo periodo, dato il loro minimo effetto sistemico..

Come terapia di mantenimento, è stato utilizzato spray AF alla dose di 200 μg al giorno Mostafa (1996) [22] e la maggior parte degli autori domestici [1-4].

I risultati dell'uso di AF come farmaco principale nel trattamento della poliposi nasale sono stati pubblicati per la prima volta nel 1997 da Holmberg et al. [1 7]. Questo è stato il primo studio randomizzato, controllato con placebo, a studiare l'efficacia della FA rispetto al beclametasone dipropionato (BDP) in 57 pazienti con poliposi nasale moderata che non richiedevano un intervento chirurgico. È degno di nota non solo per i suoi risultati, ma anche per il fatto che il design e i metodi di questo studio hanno ereditato la maggior parte dei lavori successivi su questo tema. Lo studio consisteva in un periodo introduttivo durante il quale è stato annullato tutto il trattamento, il principale, della durata di 26 settimane in cui è stato utilizzato il farmaco in studio, e un periodo finale di 2 settimane. con una dose pesata di AF 400 μg a quel tempo era una doppia dose del farmaco. L'efficacia del trattamento è stata valutata ad ogni visita dal medico, così come una valutazione soggettiva basata sulla gradazione dei reclami dei pazienti e sulle dimensioni visive dei polipi, nonché sulla determinazione obiettiva del picco di inspirazione nasale.

Secondo misurazioni oggettive, ottenute dopo 8 e 26 settimane, entrambi i farmaci hanno facilitato la respirazione nasale e i risultati erano statisticamente significativamente diversi dal placebo. Non c'era differenza tra i farmaci. Dati curiosi sull'endoscopia del naso. Si è scoperto che senza trattamento (gruppo placebo), la condizione del naso dopo sei mesi non è cambiata nel 72% dei pazienti e solo il 16% è peggiorato. L'uso di steroidi topici non ha ridotto il numero di risultati negativi, ma ha portato ad un aumento della percentuale di pazienti con un quadro nasale migliorato al 42% nel gruppo AF e al 50% nel gruppo BJP. Questa efficacia relativamente moderata è stata accompagnata da un piccolo numero di pazienti che hanno lasciato lo studio prima che si concludesse nel gruppo placebo, il che ha portato gli autori all'idea della possibile esistenza di un effetto positivo sulla poliposi nasale della soluzione che forma un placebo.

Sebbene i risultati non abbiano rivelato una differenza di efficacia tra AF e BJP, gli autori hanno concluso che lo spray AF, come uno degli steroidi intranasali più sicuri al momento, può essere raccomandato per il trattamento della poliposi nasale.

nel 1998, Lund et al. [20] hanno condotto uno studio in cui le possibilità di FA non sono state studiate come terapia di mantenimento, ma come farmaco principale in pazienti con poliposi nasale grave. Lo scopo del lavoro era valutare la riduzione medica dei polipi e la possibilità di evitare un intervento chirurgico dopo aver usato il farmaco. Nel suo design, lo studio era quasi simile a Holmberg (1997). Una caratteristica era che tutti i pazienti (29 persone), a causa della gravità della patologia, avevano indicazioni per un intervento chirurgico anche prima dell'inizio dello studio. Il periodo principale è durato 12 settimane. È stato scoperto che entrambi i farmaci riducono le dimensioni dei polipi, ma il significato statistico si ottiene solo nel gruppo AF e solo dopo 12 settimane di trattamento. In entrambi i gruppi è stato anche osservato un aumento del picco di inspirazione nasale; nel gruppo AF, ha acquisito importanza alla fine del trattamento. Gli autori hanno valutato altri criteri, principalmente soggettivi, e hanno concluso che sia l'AF che il BJP sono efficaci nel trattamento sintomatico della poliposi nasale grave e che ci sono alcuni segni di una risposta più rapida al trattamento con spray AF rispetto al BJP. Tuttavia, vale la pena notare che secondo il criterio principale - il numero di pazienti che non necessitavano di un intervento chirurgico dopo il trattamento, non vi era alcuna differenza tra placebo e FA. Nel gruppo placebo, 8 pazienti su 9 hanno richiesto un intervento chirurgico, nel gruppo AF - 7 su 10. In questo lavoro, non è stato osservato alcun effetto positivo del placebo sulla poliposi nasale, sebbene la valutazione su scala globale delle dimensioni dei polipi prima e dopo il trattamento nel gruppo placebo non sia cambiata..

Nel 1999 sono stati pubblicati i risultati di un altro studio sull'effetto della FA sul tessuto polipo [15]. Comprendeva 20 pazienti con poliposi nasale grave, il periodo principale è durato 4 settimane, la metà dei pazienti ha ricevuto spray AF 400 mcg / die, l'altra metà placebo. Oltre a valutare la clinica, prima dell'inizio del trattamento e dopo ogni paziente, sono stati prelevati campioni di tessuto polipo per analisi immunocitochimiche e studi di ibridazione in situ. E sebbene l'obiettivo principale degli autori (Hamilos et al.) Fosse studiare i sottili meccanismi di riduzione del polipo basati sulla determinazione dell'espressione di citochine pro-infiammatorie e molecole di adesione e l'effetto della FA su questi processi, i risultati clinici ottenuti sono interessanti per questa recensione.

È stato scoperto che il picco della frequenza inspiratoria entro la fine del trattamento è aumentato solo moderatamente, ed è aumentato nel gruppo placebo, e questa crescita è stata anche statisticamente significativa. L'autovalutazione complessiva dei reclami da parte di pazienti che hanno ricevuto AF è leggermente diminuita, ma questa riduzione non ha raggiunto significati statistici. Gli autori hanno ottenuto risultati clinici piuttosto modesti sullo sfondo dell'effetto pronunciato della FA sull'infiammazione nel tessuto polipo a livello cellulare (una riduzione statisticamente significativa del numero di eosinofili e linfociti T CD4 +, IL-4 e IL-13 che esprimono mRNA e una diminuzione dell'espressione della P endoteliale -selectin). Secondo gli autori, la dissonanza rivelata è stata spiegata sia da un breve periodo principale sia dalla presenza nel tessuto polipo di componenti infiammatori che sono relativamente resistenti al trattamento della FA. Questa opinione è coerente con i dati di Mullol et al. (1997), che ha studiato in vitro l'effetto della FA e di altri corticosteroidi topici sulla sopravvivenza degli eosinofili indotti dal surnatante delle colture cellulari dell'epitelio dei polipi nasali umani e dell'epitelio di una mucosa sana [23]. Quest'ultimo ha scoperto che sebbene la concentrazione delle principali citochine proinfiammatorie nei supernatanti di entrambe le colture non differisse statisticamente, sono stati trovati fattori sconosciuti nella secrezione della coltura cellulare del polipo nasale, che ha causato la resistenza degli eosinofili ai corticosteroidi. Nello studio Mullol, l'AF ha mostrato l'effetto inibitorio più potente sulla sopravvivenza degli eosinofili, ma le differenze di concentrazione richieste per creare la stessa riduzione della sopravvivenza sono interessanti. Se gli eosinofili sono stati indotti dalla secrezione dell'epitelio dei polipi nasali, per una pari inibizione del 50%, è stato necessario un aumento della concentrazione di FA di 28 volte, budesonide di 13, triamcinolone di 121 volte rispetto all'induzione di un epitelio di mucosa sano.

Degni di nota sono le conclusioni finali fatte da Hamilos et al. [15]. Hanno concluso che non era l'allungamento del periodo di trattamento che era promettente, ma la ricerca di possibili combinazioni di farmaci per l'inibizione simultanea e componenti dell'infiammazione sensibili agli steroidi e insensibili.

Una differenza simile nell'efficacia in vivo e in vitro è stata stabilita da Saunders et al. [27]. Supponendo che l'esposizione agli steroidi topici causi lo sviluppo di apoptosi nelle cellule infiammatorie dei polipi nasali e questo fenomeno sia alla base della riduzione delle loro dimensioni, gli autori hanno prescritto AF 400 μg / giorno (o placebo) per 14 giorni del periodo preoperatorio, dopo di che è stata eseguita la polipectomia e la percentuale è stata stimata cellule con apoptosi e mitosi in entrambi i gruppi. Allo stesso tempo, è stato studiato l'effetto degli steroidi (desametasone) sull'apoptosi in vitro. In uno studio in vitro, è stata riscontrata un'induzione significativa dell'apoptosi dipendente dal tempo e dalla dose nelle cellule stromali dei polipi nasali, principalmente negli eosinofili. Tuttavia, nella parte clinica dello studio, non vi sono state differenze significative negli indici di apoptosi e mitosi tra i gruppi AF e il placebo nello stroma polipo o nell'epitelio. Anche l'effetto clinico è stato minimo..

Attualmente, la resistenza di alcuni pazienti agli steroidi in una certa misura è associata alla presenza di un aumento del contenuto dell'isoforma β del recettore dei glucocorticoidi (GR), che differisce dalla solita forma α nella regione del C-terminus del dominio di legame con gli steroidi. Di conseguenza, il GRβ non si lega ai glucocorticoidi; inoltre, la formazione di un eterodimero con GRα funge da inibitore dominante dell'isoforma alfa del recettore [29]. Una maggiore espressione dell'isoforma β del recettore si trova nell'asma resistente agli steroidi e nella colite ulcerosa, è possibile che questo meccanismo di insensibilità sia caratteristico di molti organi e tessuti, compresi i polipi nasali. Pertanto, il lavoro di Hamilos ha dimostrato che la percentuale di cellule che esprimono questa isoforma del recettore è più elevata nei tessuti dei polipi nasali rispetto alla mucosa normale e che esiste una correlazione inversa tra la proporzione di cellule nei polipi nasali che esprime l'isoforma β del recettore e l'effetto del trattamento con glucocorticoidi. Tra i 10 pazienti che hanno ricevuto AF [14, 15], il numero più alto di cellule che esprimono GRβ era in tre pazienti che non avevano una dinamica positiva in risposta al trattamento, che ha permesso all'autore di distinguere tra i pazienti con poliposi nasale una sottopopolazione insensibile alla FA e un marker di resistenza considerare un'eccessiva espressione di GRβ nelle cellule infiammatorie dei polipi nasali.

Un altro possibile meccanismo di insensibilità agli steroidi è la sovraespressione di fattori di trascrizione, come AP - 1 e Nf - κ B. e la proteina attivatrice (AP - 1) e il fattore nucleare kappa B, così chiamato che il primo tra i molti effetti aperti di questo fattore fu la stimolazione della sintesi della catena leggera κ delle immunoglobuline nei linfociti B, inducono l'espressione di un numero di geni che codificano i mediatori infiammatori, mentre i fattori stessi sono attivati ​​da stimoli infiammatori [26]. Si ritiene che l'effetto antinfiammatorio dei glucocorticoidi sia mediato dalla soppressione dei suddetti fattori di trascrizione e viceversa, una maggiore espressione dei fattori di trascrizione inibisce l'effetto antinfiammatorio dei glucocorticoidi.

altri meccanismi di resistenza agli steroidi intranasali nella clinica sono possibili, uno di questi è dovuto alla loro attuale attualità. I preparati locali con poliposi grave non raggiungono il sito di formazione del polipo, stabilendosi nella parte anteriore del naso, che è particolarmente importante per gli spray. Il desiderio di un effetto diretto sui fuochi della formazione di polipo ha portato all'idea di una forma a goccia di AF, poiché si ritiene che le gocce siano più profonde di quanto gli spray penetrino nel passaggio nasale medio [16]. Ma un ritorno alle gocce ha ravvivato il problema del sovradosaggio, che è strettamente correlato allo sviluppo di effetti collaterali sistemici. I dati di Patel e McGarry (2001), che hanno studiato l'accuratezza del dosaggio delle gocce di betametasone in 50 pazienti con rinosinusite e poliposi nasale, sono indicativi. Ai pazienti sono state prescritte 8 gocce di farmaco al giorno, ma la somministrazione di 6-10 gocce è stata considerata corretta. L'accuratezza del dosaggio è stata calcolata dividendo il peso del farmaco speso per il peso di una goccia. Si è scoperto che solo il 14% dei pazienti ha iniettato correttamente il farmaco, il 72% ha overdose il farmaco, di cui 20 persone (40%) hanno instillato più di 16 gocce al giorno, cioè hanno superato la dose del farmaco 2 volte al giorno [24].

Il produttore di AF ha aggirato il problema del sovradosaggio registrando la forma a goccia del farmaco nel Regno Unito nel 1998 in microcontenitori separati "fiala", ognuno dei quali conteneva una singola dose di 400 microgrammi senza conservante, solo 7 contenitori contagocce per confezione. Tale confezionamento della dose non solo ha facilitato la somministrazione, ma ha anche ridotto drasticamente la probabilità di sovradosaggio. L'unica indicazione per questa forma di FA rimane la poliposi nasale, la dose raccomandata di 400 mcg una o due volte al giorno. La biodisponibilità sistemica delle goccioline AF è circa 8 volte inferiore allo spray ed è pari allo 0,06%, secondo le stime di Daley - Yates e Baker [9].

Il primo studio clinico multicentrico su una nuova forma del farmaco è stato condotto in diversi paesi europei contemporaneamente e pubblicato nel 2000 [25]. Gli autori (Penttila et al.) Hanno confrontato l'efficacia delle dosi raccomandate e del placebo nel trattamento della poliposi nasale bilaterale da moderata a moderata. Il design del lavoro era tradizionale, la durata del periodo principale era di 12 settimane, lo studio includeva 142 pazienti.

I risultati furono di nuovo inaspettati. Secondo la dinamica dei disturbi e la facilitazione della respirazione nasale, non vi sono state differenze tra l'assunzione di gocce di AF a una dose di 400 e 800 mcg al giorno; è stato osservato un miglioramento in circa la metà dei pazienti. Tuttavia, il grado di riduzione del polipo era significativamente diverso dal placebo solo nel gruppo che assumeva AF due volte al giorno. Dopo 12 settimane di trattamento, la dimensione dei polipi in questo gruppo è diminuita nel 41% dei pazienti. Non c'era alcuna differenza statisticamente significativa tra coloro che ricevevano il farmaco una volta al giorno e il placebo (24 e 15%, rispettivamente).

nello stesso 2000, Keith et al. [19] pubblicarono i risultati di un altro studio multicentrico randomizzato sull'efficacia delle gocce di AF a una dose di 400 μg al giorno rispetto al placebo. Lo studio è stato condotto in 11 centri del Canada e della Finlandia, includendo 104 persone, e nella struttura non era assolutamente diverso da Penttila, i risultati erano simili. La respirazione nasale è migliorata nel 55% dei pazienti che hanno ricevuto AF, ma non sono state rilevate differenze statisticamente significative con il placebo per l'effetto sulla dimensione dei polipi (27% vs. 16%).

I motivi per cui gli autori non sono stati in grado di identificare l'efficacia delle gocce di AF in una dose giornaliera di 400 μg possono risiedere nella soggettività della determinazione della dimensione dei polipi. tutti i ricercatori hanno affrontato questo problema e hanno proposto scale diverse, fino a 10 punti [15]. Penttila e Keith, e poi altri autori, nelle loro opere hanno utilizzato i bordi superiore e inferiore del concha nasale inferiore per classificare le dimensioni dei polipi. I polipi che non raggiungevano il bordo superiore erano considerati da loro moderatamente espressi (1 grado), non raggiungendo il bordo inferiore - come moderati (2 gradi), se i polipi scendevano più in basso, questa era considerata una poliposi grave (3 gradi). Di conseguenza, in questi lavori, il miglioramento è stato registrato solo quando i polipi medi sono diminuiti alle dimensioni di quelli piccoli e quelli piccoli sono scomparsi. Tale divisione, sebbene insensibile, contiene un certo significato clinico. La laurea ad un numero maggiore di gradi, ovviamente, rivelerebbe le dinamiche in un numero maggiore di pazienti, ma questi dati smetterebbero di contenere qualsiasi valore reale per la clinica.

La somministrazione di AF dopo la rimozione dei polipi nasali è descritta anche prima che come alternativa alla chirurgia. Qui i dati sono più controversi. Molto presto, ci sono state indicazioni che l'uso di AF porta ad un aumento della suppurazione nei seni secondo il tipo di pansinusite (nel 20% secondo Mostafa, 1996). Il punto di vista opposto è stato espresso da Bross-Soriano et al. [7], che ha pubblicato uno studio randomizzato su questo problema nel 2004 e non ha ricevuto suppurazione in nessuno dei 54 pazienti ai quali hanno prescritto AF 400 mcg al giorno dopo l'intervento chirurgico. Gli autori hanno concluso che l'uso della FA dopo la rimozione endoscopica di polipi nasali è sicuro. Per quanto riguarda le recidive, 12 mesi dopo l'intervento chirurgico nel gruppo di controllo, in cui è stata effettuata solo la lavanda con soluzione salina, si è verificata la ricorrenza nel 44,4% dei pazienti, e nel gruppo in cui oltre alla lavanda, la FA è stata utilizzata nel 14,8%. È vero, l'articolo non riporta per quanto tempo è stata condotta la lavanda e sono stati prescritti farmaci.

Risultati molto peggiori sono stati osservati da Dijkstra et al. [12]. Gli autori hanno studiato l'effetto dello spray AF a una dose di 400 e 800 μg sul tasso di recidiva dopo rinoplastica funzionale endoscopica per poliposi nasale e sinusite cronica in 162 pazienti in uno studio controllato con placebo. Il criterio di valutazione era la rimozione dallo studio, sia a causa della ricaduta della malattia, sia a seguito del processo in corso o di lamentele persistenti. La durata è stata di 12 mesi. Solo 59 persone (36,4%) sono state in grado di completare lo studio, il resto lo ha lasciato per vari motivi sopra descritti. Gli autori non sono stati in grado di trovare un effetto positivo per nessuno dei dosaggi di AF rispetto al placebo, né per tutti i pazienti in generale, né per i singoli sottogruppi, incluso il sottogruppo di pazienti con polipi nasali che ci interessa in questo articolo. Tra questi pazienti nel gruppo trattato con placebo, il 33% ha lasciato lo studio, dal sottogruppo AF 400 μg / giorno - 31%, e il massimo dal sottogruppo AF 800 μg - 58%.

p secondo Dijkstra [12], il contingente di pazienti ha avuto un'influenza decisiva sui risultati. Tutti i pazienti nel loro lavoro avevano precedentemente subito una terapia senza successo con steroidi topici, dopo di che sono stati inviati per un trattamento chirurgico. È importante notare la relazione dei dati ottenuti con il lavoro di Hamilos (2001) sulla presenza di una sottopopolazione di pazienti insensibili ai glucocorticoidi. È probabile che se il paziente non risponde al trattamento con steroidi, né un aumento della dose (800 mcg) né un'estensione del periodo di trattamento (12 mesi) daranno l'effetto atteso.

I migliori risultati sono stati ottenuti da autori nazionali. Quindi, nel lavoro di D.I. Zabolotnoy [2], un anno dopo l'operazione, non sono state osservate recidive due volte al giorno nel gruppo che riceveva spray AF due volte al giorno; nel 30% dei casi sono state osservate recidive nel gruppo di controllo. Nello studio S.K. Boenko [1] recidiva dopo polipoetmoidotomia per un periodo di 6 mesi. fino a 4 anni si sono verificati solo in 3 su 72 pazienti con sinusite poliposa che hanno ricevuto spray AF 200 μg / die. L'effetto positivo della nomina di AF alla dose di 400 mcg al giorno è stato notato da A.S. Lopatin [3, 4].

La terapia di supporto del fluticasone con propionato dopo "polipotomia" indotta da farmaci con steroidi sistemici è stata studiata in un unico lavoro [28]. In un gruppo di 17 pazienti, Tuncer et al. il grado di riduzione del polipo è stato valutato in risposta alla somministrazione di spray AF 200 μg / die per 2 mesi dopo 16 giorni di trattamento con metilprednisolone. alla fine del trattamento, la maggioranza (88%) ha avuto un miglioramento statisticamente significativo: in 13 persone, la dimensione dei polipi è diminuita e 2 sono scomparsi. Tuttavia, successivamente, nove di loro sono stati sottoposti a polipectomia. Gli autori hanno concluso che la terapia steroidea combinata è efficace per alleviare i sintomi della malattia, ma non può eliminare completamente i polipi. Questo studio non aveva un gruppo di controllo e i suoi risultati dovrebbero essere trattati con una certa cautela..

L'idea del trattamento farmacologico dei polipi nasali con glucocorticoidi è stata a lungo limitata dallo sviluppo di complicanze associate agli effetti sistemici dei farmaci, i principali sono l'inibizione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene, la formazione di cataratta oculare e il ritardo della crescita se il farmaco viene utilizzato nei bambini in età prepuberale. Naturalmente, la questione delle complicanze è stata considerata anche per la FA. Numerosi studi condotti durante studi farmacologici hanno dimostrato che lo spray AF, a una dose da 50 a 1600 mg al giorno per 2 settimane a 12 mesi, non inibisce il sistema ipotalamo-ipofisi-surrene nel trattamento della rinite stagionale o per tutto l'anno [8]. Nel 2002, Fowler et al. [13] hanno confermato questi dati in pazienti con rinosinusite poliposa senza stabilire una significativa inibizione del rilascio di cortisolo endogeno dopo 8 settimane di trattamento con cadute di AF a una dose di 400 μg al giorno. Non sono stati pubblicati lavori simili sulla formazione della cataratta oculare e sul ritardo della crescita in pazienti con poliposi nasale. Tuttavia, in un ampio studio retrospettivo di Derby e Maier [11], basato su dati su oltre 88 mila pazienti con varie patologie che hanno ricevuto corticosteroidi intranasali, inclusa la FA, né un aumento della frequenza della formazione di cataratta né un aumento del rischio relativo della sua formazione con un aumento durata del trattamento.

Il fluticasone propionato riflette tutti i progressi attuali e tutte le carenze della terapia steroidea per poliposi nasale. Il farmaco è uno dei glucocorticoidi più potenti con effetti collaterali minimi con uso intranasale. Un altro farmaco di ultima generazione, il mometasone fuorate (MF), non ha vantaggi fondamentali rispetto alla FA, inferiore a quest'ultimo in termini di affinità per i recettori glucocorticoidi e nella selettività del legame con essi [6, 18, 26]. AF e MF nel loro insieme hanno la stessa capacità di reprimere l'attività di AP-1 e NF-κB, ad eccezione di un'inibizione leggermente più pronunciata del fluticasone di AP-1 da propionato a concentrazioni da 10–7 a 10–6 M. [26]. Fino a poco tempo fa, l'unico vantaggio di MF era la biodisponibilità sistemica inferiore, ma questa differenza è stata livellata dopo la creazione di una nuova forma di rilascio di AF sotto forma di gocce nasali. Inoltre, l'MF è ancora, e sono trascorsi più di dieci anni dalla sua creazione, non è mai stato studiato nel trattamento della poliposi nasale ed è impossibile giudicare la sua efficacia (l'eccezione è il lavoro di AS Lopatin [5], ma non aveva un controllo gruppi). Pertanto, le conclusioni tratte sulla base dello studio della FA caratterizzeranno non solo il farmaco stesso, ma possono anche essere estese a tutto il gruppo di steroidi intranasali senza eccezioni.

Conclusioni: nonostante prove convincenti di numerosi studi randomizzati sull'efficacia del fluticasone propionato nella rinite allergica, la situazione con l'uso di questo farmaco per la poliposi nasale non è ancora chiara.

La FA è efficace per eliminare la congestione nasale e ripristinare la respirazione nasale. Come altri steroidi topici, la FA facilita la respirazione nasale a causa di due meccanismi: l'eliminazione dell'infiammazione concomitante della mucosa nasale e la riduzione delle dimensioni dei polipi [17], e il secondo meccanismo è meno importante. Esiste una sottopopolazione di pazienti in cui la malattia progredisce, nonostante il trattamento con steroidi topici. clinicamente, fino alla metà di tutti i pazienti con poliposi nasale ricorrente sono resistenti a tali farmaci e la probabile causa di intorpidimento è associata ad un aumento del contenuto di isoforma GR nelle loro cellule. Il trattamento di tali pazienti solo con steroidi non è promettente. Attualmente, non esiste un metodo accettabile per determinare la sensibilità del tessuto polipo ai farmaci ormonali, pertanto, se il trattamento per 4-8 settimane non ha prodotto risultati, molto probabilmente la prosecuzione della terapia ormonale non sarà comprovata. È stato dimostrato che la rimozione chirurgica dei polipi nei pazienti con terapia ormonale non riuscita non elimina la resistenza esistente. Una combinazione di glucocorticoidi con altri farmaci sembra essere più promettente per influenzare i componenti dell'infiammazione sia sensibili che insensibili agli steroidi, tuttavia tali studi non sono stati condotti ampiamente. In misura minore, le speranze dovrebbero essere associate ad un aumento della dose del farmaco o ad un'estensione della durata del trattamento. Sebbene questa tattica dia un certo aumento della percentuale di risultati positivi, sarà accompagnata da un aumento del numero e della gravità degli effetti collaterali sistemici. È improbabile che il passaggio da un farmaco all'altro in caso di resistenza sia promettente. Data la comunanza dell'effetto sul GRα, possiamo pensare alla presenza di resistenza crociata. Poiché il problema della recidiva dopo la rimozione chirurgica dei polipi non esiste per tutti i pazienti con poliposi di rinosinusite di nuova costituzione, ma solo per un certo gruppo, la cui dimensione, secondo alcuni dati [10], non supera il 35%, l'uso di farmaci ormonali può essere limitato ai casi di recidiva, in cui l'efficacia terapia simile sarà del 40-50%.

In conclusione, va notato che la FA non è solo uno dei corticosteroidi intranasali più studiati e di ultima generazione. in una parte piuttosto impressionante di pazienti sensibili agli steroidi, il suo uso può ridurre significativamente la dimensione dei polipi e prolungare il periodo di un periodo senza ricadute dopo il trattamento chirurgico.

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