Edema ereditario angioneurotico

Nutrizione

L'inibitore C1 (inibitore C1) è una proteina sierica altamente glicosilizzata sintetizzata nel fegato e inibisce l'attività proteolitica dei sottocomponenti Clr e Cls, prevenendo così l'attivazione dei componenti del complemento C4 e C2. L'insufficienza dell'inibitore Cl porta all'attivazione incontrollata dei primi componenti del complemento. Inoltre, nel 15% dei casi, la concentrazione dell'inibitore C1 rimane normale e solo la sua attività funzionale è ridotta. Determinare la causa della carenza è fondamentale per scegliere un metodo per il trattamento di questa malattia autoimmune..

La patogenesi della NAO è simile alla patogenesi dell'orticaria ed è associata alla dilatazione e all'aumentata permeabilità dei vasi (principalmente venule) degli strati profondi (al contrario dell'orticaria) del derma e dello strato sottomucoso causati da componenti del complemento e cinine della catena kallikrein-bradichinina. Inoltre, questi peptidi vasoattivi causano spasmo dei muscoli lisci del tratto digestivo e degli organi cavi.

Tipi di NAO

La struttura dell'inibitore C1 è codificata sul cromosoma 11, questa proteina è l'alfa-2-globulina ed è prodotta principalmente negli epatociti, sebbene i monociti, i megacariociti, le cellule endoteliali e i fibroblasti attivati ​​siano in grado di sintetizzarla in piccole quantità. Esistono tre tipi di NAO [1] fenotipicamente identici.

NAO tipo 1

NAO tipo 1 (85% dei casi). La carenza di inibitore C1 è causata da un gene non funzionante. La mutazione consiste in varie inclusioni o delezioni di uno o più nucleotidi nella regione del gene che codifica per l'inibitore C1. Una mutazione è ereditata come dominante autosomica, imitando il tratto, sebbene circa il 25% dei casi di NAO sia dovuto a mutazione spontanea [1]

NAO tipo 2

NAO del 2o tipo (15% dei casi). Il paziente sviluppa una quantità normale o aumentata di un inibitore C1 malfunzionante. Una causa comune è una mutazione puntuale nella posizione arginina del locus 444, che codifica per il "centro reattivo", il sito attivo di legame / divisione della molecola. Un inibitore C1 non funzionante non viene consumato, il che porta a una concentrazione più alta del normale nel siero di sangue.

NAO tipo 3

La NAO di tipo 3 (prevalenza sconosciuta) è una malattia recentemente descritta. La concentrazione dell'inibitore C1 nel plasma sanguigno è normale, il meccanismo della malattia non è noto e probabilmente non è associato all'inibitore C1. Questo tipo si trova solo nelle donne, la natura dei pedigree suggerisce un tipo di eredità dominante legata all'X.

L'angioedema acquisito a causa di un deficit di inibitore C1 si riscontra negli anziani, spesso associato a malattie linfoproliferative, presenza di anticorpi verso l'inibitore C1 o con un'infezione cronica.

Storia della NAO

La storia dell'angioedema ereditario inizia con il medico e chirurgo tedesco, autore di un gran numero di scoperte e innovazioni nel campo della medicina, Irenäus Quincke. A quei tempi, la malattia si chiamava edema di Quincke. Nelle prime descrizioni, la malattia è anche chiamata angioedema ereditario. Attualmente, la malattia è nota come angioedema ereditario..

1882 - Ireneo Quincke descrive per la prima volta l'edema di Quincke.
1888 - W. Osier osserva e descrive la forma ereditaria dell'edema di Quincke. L'edema appare periodicamente in una donna di 24 anni. Osier presta attenzione alla forma familiare di questa malattia, perché sintomi simili sono stati osservati in cinque generazioni precedenti della famiglia del paziente. L'edema viene inizialmente descritto come angioedema ereditario.
1917 - Viene conosciuta la natura autosomica dominante della malattia.
1963 - Donaldson ed Evans descrivono la causa di questa malattia come un difetto biochimico - mancanza di un inibitore C1 (deficit di C1INH).
1986 - Si è riscontrato che questo difetto genetico è associato al cromosoma 11.
1972 - Caldwell descrisse per la prima volta la relazione di una carenza di inibitore della C1-esterasi con malattie linfoproliferative (angioedema acquisito)
1987 - Alsenz, Bork e Loos scoprono gli anticorpi IgG1 verso un inibitore dell'esterasi C1 (angioterapia acquisita).
2000 - Viene descritto l'edema estrogeno-dipendente..

Trattamento dell'edema angioneurotico ereditario

Trattamento per attacchi acuti di edema angioneurotico ereditario

Il trattamento deve essere iniziato il prima possibile.!

  1. Concentrato di inibitore C1 (C1-INIBITORE).
    1. inibitore C1 nativo (isolato dal plasma): Berinert, Cinryze (negli adolescenti e negli adulti), Cetor;
    2. inibitore C1 ricombinante (ottenuto dal latte di conigli geneticamente modificati): rucina.
  2. Antagonisti del recettore della bradichinina: Firazyr (Icatibant).
  3. Solo per adulti. In pediatria, la ricerca continua.
  4. Inibitore di Kallikrein: Kalbitor (Ecallantide)
  5. Plasma fresco congelato se non è possibile utilizzare preparati inibitori del C1 e altri medicinali moderni.

Profilassi a lungo termine dell'edema angioneurotico ereditario

La profilassi a lungo termine è richiesta per i pazienti se:

  • la frequenza di esacerbazioni della NAO più di una esacerbazione al mese;
  • l'edema laringeo si è mai verificato;
  • l'intubazione tracheale o il ricovero in ospedale nell'unità di terapia intensiva / unità di terapia intensiva è mai stata richiesta;
  • Gli attacchi NAO sono accompagnati da invalidità temporanea o lezioni perse per più di 10 giorni all'anno;
  • a causa degli attacchi di NAO c'è una significativa riduzione della qualità della vita;
  • il paziente ha qualsiasi tipo di tossicodipendenza;
  • il contatto del paziente con i centri sanitari è limitato;
  • il paziente subisce un forte sviluppo di esacerbazioni della NAO;
  • se inefficace il cosiddetto terapia su richiesta.

Per la prevenzione a lungo termine, gli esperti del consenso internazionale sul trattamento della NAO (2010) raccomandano i seguenti gruppi di farmaci:

  1. T.N. Androgeni "leggeri": Stanozolol, Danazol, Oxandrolone.
    Questo gruppo di farmaci è abbastanza efficace, ma ha molti effetti collaterali gravi. E se è necessaria una dose superiore a 200 mg / die (secondo Danazol) per ottenere un effetto clinico (stato di controllabilità), devono essere valutati i benefici attesi e il possibile rischio di effetti collaterali.
  2. Inibitori della fibrinolisi (antifibrinolitici): acido ε-aminocaproico e tranexamico.
    Questi farmaci possono essere efficaci per la profilassi a lungo termine, ma hanno numerosi effetti collaterali e quindi gli esperti preferiscono l'uso di androgeni come mezzo più efficace per questo gruppo..
  3. Inibitore C-1
    a) nativo (plasma): Cinryze (negli adolescenti e negli adulti), Berinert, Cetor,
    b) ricombinante: Rhucin, Ruconest - durante gli studi clinici per consentirne l'uso come profilassi). La sua efficacia è stata dimostrata in studi multicentrici..

Profilassi a breve termine dell'angioedema ereditario

Consigliato a tutti i pazienti con NAO alla vigilia di manipolazioni mediche e dentistiche (comprese quelle piccole), prima dell'azione di fattori di stress (ad esempio, esame, colloquio, ecc.).

Vengono utilizzati i farmaci usati per trattare le esacerbazioni della NAO. In caso di sintomi del periodo prodromico (precursori), l'acido tranexamico o il Danazolo possono essere efficaci per 2-3 giorni per prevenire lo sviluppo di esacerbazioni.

Medicinali usati per trattare e prevenire l'edema angioneurotico ereditario

Attualmente, i seguenti farmaci sono raccomandati e applicati in pratica in vari paesi per il trattamento della NAO:

  • Firazyr / Icatibant - antagonista del recettore B2. Produttore: Shire Human Genetic Therapies (HGT).
  • Berinert è un concentrato di inibitore C1. Produttore: CSL Behring.
  • Cinryze è un concentrato di inibitore C1. Produttore: Viropharma.
  • Cetor è un concentrato di inibitore C1. Produttore: Sanquin.
  • Kalbitor - Inibitore di Kallikrein - Ecallantide (DX-88). Produttore: Dyax Corp.
  • Ruconest / Rhucin - Inibitore C1 ricombinante. Produttore: Pharming NV.
  • Stanozolol (Stanozolol) è un farmaco steroide anabolizzante, un derivato di androstan (diidrotestosterone). Nomi commerciali: Winstrol (orale), Tenabol e Winstrol Depot (intramuscolare).
  • Danazol (Danazol) - un agente antigonadotropico, che è un androgeno sintetico derivato dall'etisterone. Nomi commerciali: Danazole, Danoval, Danol, Danocrine.
  • Oxandrolone (Oxandrolone) è un farmaco steroide anabolizzante derivato dal diidrotestosterone. Nomi commerciali: Oxandrin, Anavar
  • Acido tranexamico (acido tranexamico) - sostanza antifibrinolitica, antiallergica, antinfiammatoria. Nomi commerciali: Tranexam, Acido tranexamico, Transamcha, Troxaminate, Exacil
  • L'acido aminocaproico (acido aminocaproico) è un farmaco emostatico. Nomi commerciali: Amicar, Polycapran, ε-Ahx, acido 6-aminoesanoico.

Medicinali da evitare con edema angioneurotico ereditario

I farmaci di questi tipi possono provocare attacchi di NAO:

Organizzazione internazionale dei pazienti

Nel novembre 2004, l'Organizzazione internazionale dei pazienti con deficienza di inibitori C1 (HAEI - International Patient Organization for C1 Inhibitor Deficifici - www.haei.org) è stata registrata in Francia.

L'organizzazione assiste specialisti NAO, nonché organizzazioni nazionali e gruppi di pazienti NAO in tutto il mondo. L'obiettivo dell'organizzazione internazionale dei pazienti con NAO è facilitare l'accesso a diagnosi e trattamenti efficaci dell'angioedema ereditario (edema di Quincke e altre malattie associate a una carenza di inibitore C1).

NAO Day

Il giorno del 16 maggio 2012 è dichiarato il giorno della NAO. Questa giornata è dedicata al sito Web - www.haeday.org, sul quale è possibile inviare un sorriso a tutti i pazienti e i medici associati all'Okugug autonomo di Nenets, e in effetti al mondo intero. Tutti i sorrisi vengono visualizzati su una mappa interattiva e puoi vedere da quale paese e in quale città è stato inviato un sorriso.

Riferimenti

  • - www.hereditary-angioedema.org - Angioedema ereditario / congenito (NAO), Angioedema ereditario (HAE), Angioedema ereditario (NAO)
  • - www.haei.org - HAEI - Organizzazione internazionale dei pazienti per carenze di inibitori della C1
  • - www.haeday.org - hae day :-)
  • - http://www.facebook.com/groups/172320032283/ - la comunità internazionale di Facebook "HAEI - International Patient Organization for C1 Inhibitor Deficifici"
  • - www.allabouthae.com è la comunità americana di medici e pazienti NAO. Sul sito è possibile verificare i sintomi, comporre un albero genetico, porre una domanda a uno specialista, creare e tenere il diario, condividere storie personali sulla malattia con altri utenti del sito.
  • - www.haea.org - Comunità americana di medici e pazienti di NAO. Il sito ha foto di edema (prima e durante).
  • - www.immuno.health-ua.com/article/40.html - Angioedema ereditario - un articolo di L.V. Zabrodsky

Riferimenti

Template: immunodeficienza linfoide e del complemento Template: Disturbi delle proteine ​​di globina e globulina

A causa di ciò che appare angioedema, come aiutare la vittima

L'edema angioneurotico, o l'edema di Quincke, è una condizione allergica acuta espressa nello sviluppo di edema locale della pelle, del tessuto sottocutaneo e delle mucose a causa della maggiore permeabilità della parete vascolare. La patologia può essere ereditata in modo autosomico dominante o acquisita nel corso della vita.

La frequenza delle manifestazioni è di 15-20 casi per mille persone. I pazienti ad alto rischio includono persone che ricevono la terapia con ACE-inibitori (farmaci per il cuore).

Il processo procede indolore, tuttavia, può provocare una chiusura meccanica del tratto respiratorio (lingua gonfia o laringe), che porta alla morte. Nella classificazione internazionale delle malattie della decima revisione ha il codice T78.3.

Eziologia dell'angioedema

Le ragioni che contribuiscono allo sviluppo dell'angioedema possono essere:

  1. Puntura d'insetto. Gravi conseguenze si verificano dopo l'interazione con api e vespe. L'edema si sviluppa istantaneamente ed è localizzato nel sito della lesione.
  2. Ingestione di un allergene alimentare.
  3. Reazione a peli di animali o saliva.
  4. Prodotti chimici domestici e industriali.
  5. L'uso di droghe. Il più delle volte osservato con ACE-inibitori e antagonisti dell'angiotensina II. I casi del suo sviluppo sono descritti nel trattamento con antibiotici penicillinici, acido acetilsalicilico e bromuri.
  6. Vaccini.
  7. Allergia ai pollini.
  8. L'uso di prodotti in lattice (guanti di gomma, cateteri, preservativi, ecc.).

Per aumentare il rischio di edema è possibile:

  • grave stress,
  • lesione,
  • malattie infettive,
  • interventi chirurgici e dentali,
  • vibrazione costante,
  • mestruazione,
  • gravidanza e allattamento.

Inoltre, la probabilità di angioedema è aumentata nelle malattie maligne (leucemia linfocitica cronica, mieloma, linfosarcoma, ecc.). In queste condizioni, l'inibitore C1 diminuisce, a causa del quale è possibile un rilascio potente del complemento con il rilascio di mediatori infiammatori.

Il meccanismo di sviluppo di una condizione non allergica

Lo stato non allergico dell'edema è associato a un funzionamento alterato del sistema complementare (un componente del sistema immunitario costituito da strutture proteiche). È coinvolta nella risposta del corpo contro l'introduzione di agenti estranei, nonché in reazioni infiammatorie e allergie. A causa dell'attività del sistema del complemento, il lume della nave viene espanso e la sua permeabilità viene aumentata, il che influisce sull'aumento della produzione di fluido nella parte interstiziale e sulla comparsa di edema.

Questo sistema è regolato da un enzima specifico, l'inibitore C1. Sotto la sua influenza, l'attività del complemento diminuisce e viceversa, con la sua carenza, si verifica il suo effetto potenziato. Con l'aiuto di studi scientifici, è dimostrato che è la mancanza dell'inibitore C1 che causa angioedema non allergico.

La sequenza di sviluppo dell'angioedema allergico:

  1. L'ingestione primaria di un allergene in un organismo non sensibilizzato.
  2. La produzione di immunoglobuline specifiche contro questo antigene.
  3. Rientro dell'allergene nell'organismo sensibilizzato.
  4. Lancio massiccio di immunoglobuline esistenti.
  5. Il rilascio di un numero enorme di mediatori infiammatori.
  6. Presenza di edema.

Classificazione patologica

In base alla durata del decorso della patologia, si distinguono l'edema acuto di Quincke e la sua forma cronica. L'angioedema acuto per la prima volta può verificarsi dopo pochi secondi dal momento dell'esordio dell'esposizione all'allergene e può svilupparsi in 3-4 giorni. La durata della malattia superiore a 40-45 giorni, la traduce nella categoria dei cronici.

Forme di angioedema:

  1. Ereditato. È raro, si manifesta già nella prima infanzia. Viene trasmesso da un tipo autosomico dominante, se c'è un genitore malato e una coppia in buona salute, il rischio di avere un bambino malato è del 50%.
  2. Acquisita. È registrato nelle persone di media e vecchiaia, procede senza orticaria.
  3. Associato alla terapia con ACE-inibitori. Si osserva nei primi tre mesi di trattamento. L'orticaria non è caratteristica.
  4. Allergico Spesso è possibile rintracciare la relazione tra l'insorgenza di edema e gli effetti dell'allergene. Si verifica con orticaria, prurito.
  5. Idiopatica. È istituito in assenza di altre forme di angioedema e la presenza di tre o più episodi della malattia in un anno.

Il quadro clinico della malattia

L'angioedema nel 30% dei casi è caratterizzato dalla presenza di precursori della malattia. Questo può essere arrossamento della pelle nel sito di sviluppo di edema, una sensazione di formicolio e bruciore.

Il quadro clinico può differire in base al tipo di edema:

  1. La forma ereditaria e acquisita, oltre a prendere ACE-inibitori, l'edema si sviluppa in poche ore (2-3) e richiede 1-3 giorni. È localizzato negli occhi, nelle labbra e nella lingua. Può essere osservato sulle mucose dei genitali. Il posto di edema di un colore morbido, il prurito è assente.
  2. Forma allergica e idiopatica. Lo sviluppo della condizione è caratteristico in pochi minuti, il tempo per l'estinzione dei sintomi è di 1-5 ore, ma può arrivare fino a due o tre giorni. È localizzato in viso e collo. Ha un colore brillante ed è accompagnato da prurito. Spesso combinato con orticaria in tutto il corpo..

I principali sintomi della lesione dipendono dalla posizione dell'edema:

  1. Laringe e lingua. Accompagnato da disturbi del linguaggio, deglutizione. Una tosse tormentosa può verificarsi con raucedine crescente e raucedine caratteristica. Rappresenta la complicazione più pericolosa poiché è possibile il restringimento delle vie aeree..
  2. Polmoni e pleura. Caratterizzato da difficoltà respiratoria, tosse, dolore toracico.
  3. Apparato digerente. La comparsa di sintomi dispeptici, nausea, vomito.
  4. Sistema urinario. Compromissione della funzionalità renale, accompagnata da ritenzione urinaria.
  5. Membrana cerebrale. Forse coscienza alterata a svenimento e sindrome convulsiva.

Diagnosi di una condizione acuta

La diagnosi di edema angioneurotico con danni al viso e al collo non causa complicazioni e si basa su un'anamnesi della malattia e sul suo decorso clinico. Con la localizzazione interna dell'edema, vengono utilizzati:

  1. Esame del sangue generale per la determinazione degli eosinofili (un indicatore di una reazione allergica).
  2. Esame del sangue biochimico per determinare la quantità di inibitore C1 e la sua capacità funzionale.
  3. Ultrasuoni della cavità addominale. Mostra un quadro caratteristico con lesioni dello stomaco, reparti dell'intestino tenue e crasso. C'è un ispessimento della mucosa fino allo sviluppo di ostruzione intestinale.
  4. Fibroesophagogastroduodenoscopy. È rilevante per l'edema dell'esofago, dello stomaco e del duodeno.
  5. Radiografia del torace per rilevare l'edema polmonare e pleurico.

Una diagnosi differenziale viene effettuata con tali malattie:

  • ipotiroidismo,
  • gonfiore dovuto a insufficienza cardiaca o renale,
  • vasculite,
  • compressione della vena cava superiore e della sindrome di Melkerssson-Rosenthal,
  • anasarca.

Pronto soccorso a casa

Se si verifica angioedema di qualsiasi localizzazione, la prima cosa che devi chiamare una squadra di ambulanze. Quindi svolgere le seguenti attività:

  1. Per fornire al paziente una posizione comoda. Se il viso o il collo sono interessati, posizionare la vittima per impedire un ulteriore flusso di sangue.
  2. Allevia la respirazione liberandoti da indumenti stretti. Fornire aria fresca.
  3. Se viene trovato un allergene, interrompere immediatamente la sua esposizione..
  4. Somministrare l'antistaminico nel dosaggio massimo secondo le istruzioni per l'uso.
  5. Metti il ​​ghiaccio sulla zona interessata per prevenire l'ulteriore sviluppo di edema.
  6. Fornire al paziente una bevanda abbondante. Si consiglia di aggiungere mezzo cucchiaino di soda all'acqua. Il liquido alcalino aiuterà a rimuovere rapidamente l'allergene dal corpo.

Cure mediche di emergenza

Per fermare un attacco acuto dell'edema di Quincke:

  1. Somministrazione endovenosa di antistaminici di prima generazione (cloropiramina). Dosaggio per adulti - 20-40 mg al giorno, per bambini - non più di 2 mg per 1 kg di peso corporeo al giorno.
  2. Glucocorticosteroidi sistemici. Hanno un effetto antinfiammatorio e riducono la permeabilità della parete del vaso. Il prednisone più comunemente usato in una dose giornaliera fino a 1 mg per 1 kg di peso corporeo. L'introduzione del farmaco deve essere suddivisa più volte.
  3. Bevanda alcalina abbondante. Se la somministrazione orale non è possibile, si raccomanda l'infusione endovenosa di soluzioni di bicarbonato..
  4. Enterosorbenti prescriventi. I farmaci più efficaci sono Polysorb ed Enterosgel. Tuttavia, in loro assenza, è possibile utilizzare carbone attivo nel calcolo di 1 compressa per 10 kg di peso corporeo del paziente.
  5. Stabilizzatori di membrana cellulare. Sono utilizzati sia internamente che localmente. Il farmaco ketotifene è usato per adulti e bambini di età superiore a 8 anni. Con l'edema, le palpebre vengono instillate 1-2 gocce 2 volte al giorno.
  6. Lavanda gastrica e clistere detergente. Essenziale per l'escrezione di allergeni alimentari.
  7. enzimi La pancreatina viene utilizzata per ridurre la sensibilizzazione del corpo a un allergene alimentare in arrivo. 100 mg prima dei pasti.
  8. Farmaci diuretici. Sono usati per aumentare il gonfiore nonostante la terapia in corso. Il farmaco Lasix viene introdotto in una dose di 20-40 mg.
  9. Con una forte gravità di edema o gonfiore del tratto respiratorio superiore, si raccomanda l'introduzione di una soluzione di adrenalina allo 0,1% alla dose di 0,01 mg per 1 kg di peso corporeo.
  10. Se la respirazione è difficile, utilizzare l'intubazione tracheale o, se non è possibile a causa del laringospasmo, eseguire una tracheotomia.
  11. Se si sospetta l'edema non allergico, un inibitore C1 viene somministrato per via endovenosa. In sua assenza, è possibile utilizzare plasma appena congelato..

Il ricovero in ospedale del paziente deve essere effettuato indipendentemente dalla gravità della condizione. Con convulsioni ricorrenti frequenti, è necessario disporre di farmaci a portata di mano per iniziare a fornire cure mediche più rapidamente. Inoltre, non sarà superfluo acquistare un braccialetto da polso su cui verrà indicata la malattia. Ciò consentirà alle persone intorno a te di navigare rapidamente e fornire assistenza in una situazione acuta.

Metodi di prevenzione

La prevenzione dell'edema di Quincke deve essere rigorosamente osservata dal paziente. A seconda dell'eziologia del verificarsi di una condizione acuta, è necessario rispettare le seguenti regole:

  1. Per le reazioni anafilattoidi alimentari nella storia, seguire una dieta ipoallergenica appositamente progettata. Per il suo scopo, è meglio contattare un allergologo e condurre test di laboratorio per identificare un allergene alimentare.
  2. Pazienti che hanno avuto un attacco a una sostanza medicinale, è indispensabile avvertire il personale medico al riguardo durante qualsiasi manipolazione. Si consiglia inoltre di evitare la prescrizione di farmaci di un gruppo simile.
  3. Indipendentemente dalla causa dell'edema di Quincke in passato, la nomina di ACE-inibitori dovrebbe essere sotto stretto controllo medico..
  4. Si consiglia alle donne di evitare l'uso di contraccettivi orali combinati e la terapia sostitutiva con estrogeni.

Possibili complicanze della malattia

La prognosi della malattia dipende direttamente dalla posizione dell'edema e dal suo tasso di crescita. Lo sviluppo di una condizione acuta nel tratto respiratorio superiore può essere fatale.

Ripetendo l'episodio nei prossimi sei mesi con una probabilità del 98%, possiamo parlare del successivo sviluppo della recidiva cronica della malattia con un decorso ondulato caratteristico.

Diagnosi differenziale e principi di trattamento dell'angioedema ereditario (analisi dell'osservazione clinica)

L'angioedema ereditario (NAO) è una malattia cronica che appartiene al gruppo delle immunodeficienze primarie con ereditarietà autosomica dominante e penetranza incompleta, associata a qualità genetica o quantitativa determinata

L'angioedema ereditario (NAO) è una malattia cronica che appartiene al gruppo delle immunodeficienze primarie con ereditarietà autosomica dominante e penetranza incompleta, associata a un difetto geneticamente determinato qualitativo o quantitativo nei geni che codificano la sintesi di un inibitore dell'esterasi del componente del complemento C1 (C1inh), che si manifesta sotto forma di edema ricorrente (O.) della pelle e delle mucose del tratto respiratorio, del tratto gastrointestinale (GIT) e delle vie urogenitali [2, 3, 5, 10-14]. La prima menzione di tale O. fu fatta da Ippocrate nel IV secolo. AVANTI CRISTO uh.

La carenza primaria dei componenti del complemento è rara, poiché per la manifestazione è necessario uno stato omozigote per gli alleli autosomici. Eccezione: cancellazione del gene C1inh nel tipo 1, punto mutazione nel tipo 2 (11p11.2-q13). I pazienti con NAO sono eterozigoti, cioè hanno un gene normale e uno alterato responsabile della sintesi e del funzionamento di C1inh. La frequenza delle mutazioni geniche è in media 1/100 000 [2, 3, 10, 13]. Nonostante la rara diffusione della NAO, in alcuni paesi sono stati creati società e registri nazionali, ad esempio 300 casi sono stati descritti in Francia [11].

Attualmente sono noti 3 diversi difetti [2, 3, 5, 10–12], che sono clinicamente indistinguibili:

  • il primo - nell'80-92% dei casi, un deficit quantitativo di C1inh quando determinato con metodi immunologici ed enzimatici - NAO tipo I;
  • il secondo - nel 15% dei casi, un difetto strutturale con una diminuzione dell'attività funzionale a un livello normale o elevato di C1inh - Tipo NAO II;
  • il terzo - nell'1-5% dei casi, C1 alterato strutturalmenteinh (con una possibile ↑ concentrazione di 3-4 volte); si formano aggregati con globuline sieriche (o albumina) o attività C1inh bloccato da autoanticorpi - NAO tipo III. Il principale meccanismo di angioedema nella NAO è associato agli effetti dei mediatori: bradichinina, istamina, derivati ​​dell'acido arachidonico, citochine.

Criteri per la diagnosi di NAO [2, 3, 5, 1–14, 16, 17] (Tabella 1)

  • Anamnesi genetica (familiare) positiva nel 70-80% dei casi (oltre 3-4 o anche più generazioni).
  • Caratteristiche O.: pallido, molto denso, con un bordo chiaro con pelle sana, eccitante da 3-4 cm di diametro a grandi aree; senza iperemia ("O freddo"), con un senso di "tensione", "scoppio dei tessuti". O. dolorosa di viso, tronco, estremità, spesso della stessa localizzazione ("O ciclica") sono caratteristiche. Con la pressione su O. fossa non rimane.
  • Una chiara connessione di O. della pelle e / o delle mucose, addominale (A.) (Tabella 2) con trigger: lesioni meccaniche, la cui intensità può essere molto diversa - dalla leggera compressione degli indumenti o un leggero livido e una frattura ossea (compresi gli sport e infortuni sul lavoro); insorgenza di O. dopo estrazione del dente, interventi chirurgici, procedure diagnostiche di natura invasiva.
  • Il verificarsi di O. della pelle e / o delle mucose e A. con intenso sforzo fisico, raffreddamento, sovraccarico psico-emotivo, sullo sfondo di malattie infettive, mestruazioni (spesso debuttanti nell'adolescenza), assunzione di contraccettivi orali, durante la gravidanza.
  • Localizzazione O.: spesso nelle estremità distali, del tratto respiratorio superiore (oltre il 20% dei casi) e del tratto gastrointestinale (oltre il 40% dei casi).
  • Tempi di sviluppo e dinamica dei cambiamenti in O., decorso della malattia: O. si forma per diverse ore (da 1 a 36 ore), regressione (autolimitazione; dopo il trattamento) entro 10-72 ore (massimo fino a 7-14 giorni). La remissione da 7-10 giorni a 12 mesi è caratteristica, sono possibili attacchi continui e decorso latente (subclinico).
  • Lo sviluppo dell'eritema anulare (erithema annulare) in oltre il 50% dei casi.
  • Orticaria, iperemia locale e prurito non sono caratteristici.
  • Addominale in combinazione con angioedema o in isolamento con un decorso atipico.
  • Carenza qualitativa o quantitativa di C1inh al momento dell'attacco O. e / o A.
  • Diminuzione dei componenti C4, C2, C1 del complemento nel sangue periferico. Con una diminuzione di C8, C9, è possibile un decorso più grave.
  • Non vengono rilevati test di eosinofilia periferica, ↑ di IgE totali, scarificazione positiva (o prik) con allergeni domestici, epidermici, pollinici e alimentari (è possibile una rara combinazione di atopia e NAO).
  • Un effetto pronunciato positivo con l'on / nell'introduzione di C1 purificatoinh, plasma nativo, acido epsilon-aminocaproico (E-ACC), danazolo, stanazolo, metiltestosterone.
  • Inefficacia di antistaminici, glucocorticosteroidi (l'effetto è debole o assente), noradrenalina, antibiotici, farmaci antiparassitari, enzimi, vegetoprotettori.

Caratteristiche del quadro clinico

I primi segni di NAO possono verificarsi già all'età di diversi mesi, ma più spesso dopo 1-2 anni di vita. Nella maggior parte dei pazienti con NAO, l'insorgenza della malattia si verifica prima dei 20 anni (60%), molto meno spesso nel mezzo e persino nell'età avanzata [2, 3, 10, 13]. Nella pubertà, il decorso della malattia può diventare più pesante a causa dei cambiamenti ormonali. I pazienti vengono ripetutamente osservati da vari specialisti e non contattano immediatamente un allergologo-immunologo.

La mancanza di anamnesi familiare di informazioni sulla NAO non esclude la possibilità di fare una diagnosi di questo tipo [3, 10, 11, 16]. Le manifestazioni cliniche nei pazienti sono caratterizzate da O ricorrente di varia localizzazione: pelle del viso (labbra, regione periorbitale), collo, tronco, arti, mucose del tratto respiratorio superiore, compresa la laringe, il tratto gastrointestinale (dolore parossistico nell'addome) e il tratto urogenitale. O. può diffondersi al tratto respiratorio superiore con il coinvolgimento dell'esofago, della laringe e si manifesta con disfagia, disfonia, sintomi di ostruzione delle vie aeree, che in alcuni casi ricorda l'asma bronchiale e progredisce in asfissia. La mortalità nella NAO è del 20-30% [12]. Ai pazienti con O. senza sintomi di orticaria e prurito cutaneo dovrebbe essere prestata particolare attenzione, poiché possono avere un ANO con sindrome da carenza di C1inh, che è ereditaria.

Gli intervalli tra le esacerbazioni in ciascun paziente sono individuali: in alcuni pazienti, O. si verificano solo dopo un trauma significativo, in altri, le esacerbazioni si verificano ogni 9-14 giorni, indipendentemente dalle influenze esterne, per molti anni [2, 3]. Spesso nei pazienti c'è un'aura sotto forma di debolezza, debolezza, marmorizzazione della pelle, eruzioni cutanee pallide abbondanti come eritema anulare, persistente durante O., non accompagnato da prurito, bruciore e ↑ t °. O. può verificarsi in qualsiasi area della pelle o delle mucose.

In più della metà dei pazienti, si osserva A. espresso (O. è causato da varie sezioni della mucosa gastrointestinale). I sintomi della pelle, di regola, rimangono o si intensificano durante O. o A. Lo sviluppo di attacchi A. durante la NAO è spesso preceduto da sensazioni di crampi nella regione ombelicale, debolezza, nausea, dolore spastico nell'epigastrio. L'addome è spesso accompagnato da vomito e feci molli, la tenerezza addominale durante la palpazione è caratteristica. Clinicamente, la sindrome del dolore si manifesta sotto forma di dolore diffuso nella cavità addominale, è possibile la colica intestinale, l'ostruzione dell'intestino tenue. Un certo numero di pazienti ha una genesi primaria di ostruzione intestinale ricorrente come forme fruste (arresto dello sviluppo o decorso latente della malattia) e solo uno studio sulla concentrazione della frazione C4 del complemento consente di formulare una diagnosi corretta [7]. Alcuni pazienti lamentano sensazioni di "gonfiore degli organi interni".

I dolori addominali sono così intensi che a volte vengono chiamati "emicrania addominale", e i fenomeni generali che accompagnano il sintomo del dolore (tachicardia, fluttuazioni della pressione sanguigna, vertigini, mal di testa, ecc.) Sono chiamati "tempeste vegetative". A causa di A., i pazienti sono spesso sottoposti a laparotomia; durante l'operazione, viene rivelato un O. intestinale limitato, segni di infiammazione asettica.

In casi più rari, quando O. è localizzato, possono essere coinvolte nel viso membrane meningee con manifestazione di sintomi meningei (torcicollo, cefalgia acuta, vomito, talvolta crampi) e quando i sistemi labirintici sono interessati, si sviluppa la sindrome di Meniere, che si manifesta con vertigini, nausea e vomito. Tutti questi sintomi possono manifestarsi contemporaneamente e separatamente. A un corso atipico O. può essere assente, sono anche possibili A. isolati, poliartralgia, una diminuzione della frazione C4 del complemento sono caratteristiche. In casi molto rari, descritti: convulsioni epilettiche, orticaria, porpora della pelle, fenomeno di Raynaud [11]. Durante un esame di laboratorio di pazienti con NAO rilevati: C1inh di solito non più del 20-30% del normale (o assenza anche durante la remissione completa), concentrazioni dei componenti C2 e C4 - non più del 30–40% del normale, i livelli plasmatici di C1 e C3 sono più spesso normali. Come risultato di una violazione dell'inibizione dell'attività C1, si verifica costantemente l'attivazione del complemento.

Diagnosi differenziale

Per identificare NAO, è necessario condurre una diagnosi differenziale di sindromi genetiche, edematose e addominali.

  • ANO vibratorio ereditario - una malattia indipendente.
  • O. Quincke, orticaria di qualsiasi origine. Nel 49% dei pazienti, una combinazione di orticaria e O. Quincke, nel 40% - solo orticaria (compresa l'orticaria fredda ereditaria familiare), nell'11% - ha isolato O. Quincke [10, 17]. Eruzioni cutanee del tipo di eritema anulare sono possibili non solo con NAO, ma anche con orticaria autoimmune.
  • Carenze acquisite C1 descritteinh. In questo caso, stiamo parlando di "angioedema pseudo-ereditario" (PNAA). Va ricordato che la malattia, manifestata dalla caratteristica sindrome clinica della NAO, non è sempre ereditaria. È possibile sia il carattere acquisito sia il carattere congenito dell'ANO associato alla carenza di C1.inh, cosa può derivare da mutazioni casuali (tab. 2, 3).

Negli anni '80. J. T. Chiu et al. ha descritto rari casi di ipocomplementemia acquisita e attacchi ANO con una diminuzione di C1inh nel plasma, che si osserva durante l'attivazione e il consumo del complemento nelle malattie infettive e l'esacerbazione delle malattie causate dalla circolazione dei "complessi immunitari" (CEC). È noto un fenomeno raro: la carenza acquisita persistente C1inh in combinazione con ↓ del contenuto di C1, C4 e C2 in pazienti con linfoma a cellule B [2, 3, 5, 13, 14; scheda. 13].

Rispetto alla forma congenita, ha acquisito ANO (PANO) con deficit di C1inh, meno comune, mentre altri membri della famiglia del paziente non mostrano anomalie del livello C1inh. Questo ANSP dipendente dal complemento è associato ad un'accelerazione del metabolismo C1inh 2-3 volte.

Tranne ↓ livello C4 e C1inh per i pazienti con una forma acquisita della malattia, ↓ C1 e C1q sono caratteristici, il che aiuta a condurre una diagnosi differenziale. L'ANSP può essere distinto dal NAO per l'assenza di difetti nel sistema del complemento in parenti sani e ↓ del contenuto del componente C1, con la forma ereditaria solitamente contenuta in quantità normali (Tabella 1).

  • K. E. Binkley e A. Davis nel 2000 hanno notato casi di NAO estrogeno-dipendente, che si osserva nelle donne. Clinicamente, non è diverso dalla carenza di C1 geneticamente determinatainh (tab. 1). Una caratteristica di questo modulo è lo sviluppo di ANO durante la gravidanza (dopo 2-3 settimane) o dopo 1-2 settimane con l'uso di estrogeni esogeni (contraccettivi, terapia ormonale sostitutiva). Si ipotizza un tipo di ereditarietà autosomica dominante della malattia, mentre la patogenesi non è stata sufficientemente studiata; carenza C1 assoluta o relativainh in pazienti finora non identificati.
  • I pazienti con O. dovrebbero sottoporsi a un esame clinico approfondito, poiché la sindrome edematosa si verifica non solo con NAO, ANSP, ma anche a causa di malattie croniche dei reni, del sistema cardiovascolare, degli organi endocrini e di altre patologie.
  • La diagnosi differenziale viene effettuata con la rara sindrome idiopatica di Rossolimo-Melkerssson-Rosenthal (EG Melkersson, 1928; C. Rosenthal, 1931), caratterizzata dai seguenti sintomi: 1) paralisi permanente ricorrente o neurite del nervo facciale (VII) (Bell, 1836) con lati alternati della lesione ; 2) O. ricorrente del viso, in particolare nella palpebra superiore e nelle labbra; 3) macroglossia / macroglossite, macrocheilia; 4) nel 30-60% dei casi, piegatura della superficie della lingua (lingua plicata). La maggior parte degli autori ritiene che la presenza di 2 su 4 dei suddetti sintomi ti permetta di diagnosticare questa sindrome, mentre c'è sempre una O. del viso. O. labbra e neurite del nervo facciale sono più spesso combinate. I sintomi si manifestano all'improvviso, dopo diverse ricadute frequenti, di norma si verifica una lunga remissione. Inoltre, una lingua striata è spesso osservata in individui praticamente sani. Il labbro acquisisce una dimensione grande, una consistenza testarda (meno spesso densa-elastica), il bordo rosso è come se fosse contorto. Come risultato della neurite - paresi dei muscoli facciali, asimmetria delle pieghe nasolabiali. Durante le recidive sono descritti un disturbo della deglutizione periodica ("crisi del dolore faringeo"), lacrimazione, cefalgia parossistica, parestesia delle dita. La sindrome di Rossolimo-Melkerssson-Rosenthal può essere combinata con la febbre reumatica. Una biopsia della mucosa della guancia nei pazienti rivela granulomi non fastidiosi. Sono possibili manifestazioni concomitanti, come neurite retrobulbare, opacità della cornea, cheratocongiuntivite secca.
  • Viene anche effettuata una diagnosi differenziale con la cheilite granulomatosa di Misher (G. Miescher, 1945), caratterizzata da macrocheilia - gonfiore infiammatorio persistente delle labbra (solitamente inferiore), che dura mesi e anni. C'è un'opinione che la cheilite di Misher sia una delle manifestazioni della sindrome di Melkersson-Rosenthal. Nel 1898, Meige descrisse la natura non infiammatoria limitata della linfostasi facciale, che ricorre ripetutamente e ha il risultato di un ispessimento persistente dei tessuti. La ragione istologica di ciò è un aumento significativo delle ragadi linfatiche e lo sviluppo del tessuto connettivo nell'area del grasso facciale. A differenza della sindrome di Melkerssson-Rosenthal, non vengono rilevati odonto-, rinoceronti, faringogeni e altri focolai di infezione cronica, inoltre non vi sono piodermite e altre malattie infettive. Dopo ogni ricaduta, O denso si sviluppa in varie parti del viso..

La struttura etiopatogenetica della sindrome edematosa è estremamente variabile e ha una genesi polimorfica: si osservano anche O. ipooncotici, membranogenici, endocrini, venosi, linfogeni, farmaci e O idiopatici [7, 10, con aggiunte].

Cause comuni e rare di A. possono essere associate a patologia del tratto gastrointestinale, sistema epatobiliare e pancreas, sistema respiratorio, sistema cardiovascolare, sistema nervoso, sistema muscolo-scheletrico, sistema urinario, genitali, genesi endocrina e metabolica, con malattie ematologiche e stati di immunodeficienza, nonché comuni malattie infettive e parassitarie [12, 14, 16, 18, con aggiunte].

Il seguente caso clinico di un paziente con una diagnosi diretta di malattia periodica (PB) ci ha fatto ricordare questa malattia.

PB, o febbre mediterranea familiare (peritonite parossistica benigna (familiare), poliserosite ricorrente, febbre intermittente a sei giorni, falso "addome acuto", sindrome di Dzheynueya-Mozentala, malattia di Reiman, sindrome di Seagal-Cotten-Mamu). Fino a poco tempo fa, PB era considerata una rara patologia geneticamente determinata con un tipo di ereditarietà autosomica recessiva (non esclusa autosomica dominante) e completa penetranza genica [1, 4, 6, 8, 9, 15, 18, con aggiunte].

La malattia inizia più spesso durante l'infanzia e si riscontra in persone di gruppi etnici nel Mediterraneo orientale (il debutto del primo attacco di PB è di solito osservato prima dei 30 anni e 1,5-2 volte più spesso negli uomini con costituzione astenica) - Armeni, ebrei (più spesso sefarditi), Arabi, turchi, meno spesso nelle persone di altre nazionalità. L'età media alla quale debuttano i primi segni della malattia è di 9 anni con fluttuazioni da 2 mesi a 60 anni. La durata media della malattia è di 16,8 anni. Ogni anno si tende ad aumentare l'incidenza e l'espansione della distribuzione geografica del PB, non solo tra i rappresentanti delle popolazioni del bacino del Mediterraneo, ma anche tra la popolazione indigena: tra giapponesi, russi, bulgari, italiani. L'Armenia è considerata un'area endemica [4, 5, con aggiunte]. La frequenza dei casi familiari di BP varia nettamente dal 6,8 al 60%. Secondo A. A. Ayvazyan (n = 1036) [1], la frequenza delle forme familiari è del 27,5%. La probabilità di trasmissione della malattia da madre a figlia è del 2,2% e da padre a figlio - 28%.

I fattori che provocano il parossismo sono di solito: sovraccarico emotivo, sovraccarico, raffreddamento, malattie intercorrenti, vari prodotti alimentari, interventi chirurgici, cambiamenti climatici, esacerbazione dell'ulcera peptica, ecc. Esacerbazione delle mestruazioni, remissione della malattia durante la gravidanza e dopo l'appuntamento è caratteristica pazienti con progesterone (tabella 4). I sintomi prodromici (81%) nei pazienti con PB sono: debolezza, malessere, sbadiglio, sensazione di ansia interna, perdita di appetito, irritabilità, dolori muscolari, pelle pallida o orticaria, acrocianosi, parestesie, sensazione di bruciore all'addome, polidipsia, estremità fredde, brividi e un aumento della temperatura corporea, che di solito si osserva 1-2 ore prima dello sviluppo della sindrome sottostante [4]. Le principali manifestazioni cliniche distinguono: 1) addominale, 2) toracico, 3) articolare, 4) febbrile e 5) forme miste di PB. Sono caratteristici i parossismi periodici stereotipati di alta t fino a 38-40 ° С nel 100%, A. nell'81,7-98% e / o toracalgia (pleurite e pericardite) nel 33-66%, l'artralgia e / o l'artrite nel 50-77% sono caratteristici, eruzione cutanea erisipatosa (eritema) nel 46%, linfoadenopatia nell'1-6% dei casi. I sintomi patognomonici di PB (tabella 4) durano, di regola, da alcune ore a 3 giorni, indipendentemente. La base del quadro clinico della peritonite asettica è la paresi gastrointestinale. All'apice dell'attacco, l'intenso A. è accompagnato da nausea, vomito, gonfiore, ritardata scarica di gas. È stato osservato un esame obiettivo: arrossamento del viso, tachicardia, gonfiore, tensione, aumento del rumore intestinale e dolorabilità addominale, sintomi di irritazione peritoneale, mentre l'addome non è coinvolto nell'atto della respirazione. L'epatomegalia è spesso determinata, meno comunemente, splenomegalia..

In uno studio di laboratorio durante questo periodo, vengono determinati i cambiamenti infiammatori della fase acuta nel sangue periferico. La laparoscopia è considerata il principale test diagnostico, in particolare per la diagnosi del primo attacco di A. in PB [1, 4]. La cistifellea, di regola, è leggermente ingrandita, stagnante e situata in delicate aderenze con i tessuti o gli organi circostanti, principalmente con l'omento. Nel fluido sieroso prelevato dalla cavità addominale, i leucociti e i linfociti si trovano in varie quantità in tutti i pazienti. La fine dell'attacco è accompagnata da sudorazione profusa sullo sfondo di una diminuzione della t ° corporea, l'inizio della scarica di gas, una diminuzione di A. In alcuni pazienti, A. sono combinati con dolori toracici di natura penetrante o pressante, che rendono difficile la respirazione e fenomeni articolari. All'A. espresso spesso viene effettuata la laporotomia ripetuta, "operazioni non necessarie": appendicectomia, colecistectomia, splenectomia, taglio dell'ernia, nefrectomia, isterovariectomia. In tali pazienti viene descritto il fenomeno dell '"addome geografico", caratterizzato dalla presenza di numerose cicatrici postoperatorie [1, 4, 6, 8, 9].

Questi sintomi si verificano con un intervallo di diverse settimane o mesi e di solito si verificano entro 1-3 giorni. I parossismi si ripresentano con una frequenza da 1-2 settimane a 1 anno; ci possono essere remissioni spontanee. Stato periodico raramente osservato, quando le convulsioni si ripetono quasi senza intervalli di luce; gli attacchi di aborto sono molto raramente possibili. Esistono osservazioni sullo sviluppo di porpora periodica, ulcera peptica, neutropenia, meningite, psicosi, convulsioni epilettiformi [4, 6, 9]. Associato a PB; l'amiloidosi AA secondaria si sviluppa, secondo alcune fonti, nel 25%, secondo altri - nel 41,3% dei casi, specialmente nei portatori di HLA A28, B5. Il danno renale determina spesso la prognosi (la causa della morte dei pazienti dall'uremia ai 40 anni di età) ed è considerato il sintomo più costante e pronunciato nei pazienti con febbre, sindromi addominali e pleuriche. Sono noti due fenotipi di PB: al primo (più spesso) - l'aderenza all'amiloidosi si verifica con un quadro esistente di PB; nel secondo (meno spesso) - l'amiloidosi è il primo segno della malattia. Insieme a questo, ci sono casi di PB senza amiloidosi e casi in cui l'amiloidosi è l'unica manifestazione della malattia [8].

Il caso clinico descritto è di interesse per i medici di varie specialità ai fini della diagnosi differenziale di NAO e PB (tabella 4).

Il primo dolore addominale parossistico (dolore addominale) è apparso all'età di 7 anni. A. una durata superiore a 12 ore è stata ripetuta ogni 7-12 giorni, accompagnata da vomito, feci molli e non vi era alcuna connessione con specifici fattori causali che provocano convulsioni. Esame ripetuto di vari specialisti, la patologia non è stata rilevata, persistevano convulsioni settimanali. All'età di 13 anni, sullo sfondo di un altro attacco di addomingia, è stata ricoverata nel reparto chirurgico con sospetta colecistite, con laparotomia non sono stati rilevati cambiamenti nella cistifellea, è stata eseguita l'appendicectomia. La semina sulla flora del fluido sieroso ha confermato l'infiammazione asettica. Dall'età di 15 anni, sullo sfondo delle mestruazioni, si osserva la comparsa di O spontanea ricorrente di varie localizzazioni della pelle e delle mucose, che scompaiono indipendentemente dopo 12-16 ore, che si verificano settimanalmente. O. sulla pelle e le mucose sono sorti con la stessa frequenza degli attacchi di A., a volte provocati da traumi, stress psico-emotivo e manipolazioni dentali (estrazione dei denti). Nel 1974, per la prima volta, O. laringe con soffocamento. L'uso di antistaminici e glucocorticosteroidi senza un effetto positivo. Secondo il paziente e secondo la documentazione medica, non sono mai state osservate reazioni febbrili, un aumento a breve termine della temperatura corporea prima, durante e dopo gli attacchi di A. (ad eccezione di rari casi di infezioni virali respiratorie acute da t a 37,5 ° C). Il paziente è stato ripetutamente esaminato da un allergologo, i dati che indicano la presenza di allergopatologia non sono stati ricevuti, la proteinuria non è stata osservata. Durante la gravidanza, la proteinuria transitoria è stata osservata a 0,03 g / l / giorno, un moderato aumento della pressione sanguigna a 150 e 90 mm RT. Art., Attacchi A. continuato. Il parto è proseguito senza lo sviluppo di O. Ma dopo la nascita di O. ha continuato a insorgere dopo 10-14 giorni con la stessa frequenza. Dopo la nascita, la proteinuria non è stata rilevata da ripetuti test delle urine ripetuti. Dopo l'inizio della menopausa, i dolori addominali hanno iniziato a disturbare meno spesso (1-2 volte al mese), la laringe di O. 1-2 volte all'anno, l'ultima volta nel febbraio 2001.

Dal marzo 2001, è stata osservata presso la Clinica per terapia, nefrologia e malattie professionali intitolata E. M. Tareeva MMA che prende il nome I.M.Sechenova. Sono stati eseguiti un esame clinico generale, una biopsia delle gengive e del retto. L'amiloidosi non è verificata. Con il metodo dell'esclusione, tenendo conto dell'anamnesi, della nazionalità, delle manifestazioni cliniche caratteristiche, della patologia chirurgica acuta non diagnosticata con ricorrenti parossismi A., la diagnosi è stata stabilita: "malattia periodica con addominale, angioedema". La terapia con colchicina è stata prescritta a 1,0 mg / die per un anno, quindi, a causa dell'insufficiente effetto della terapia, la colchicina è stata prescritta a 1,5 mg / die per 6 mesi, non vi sono stati effetti positivi dalla terapia, gli attacchi A. e O. hanno continuato con la stessa frequenza. Nell'ottobre 2002, il paziente si rivolse al Center for Medical Genetics del NAS (Yerevan). È stata trovata una mutazione eterozigote M694V (gene MEFV). La diagnosi di PB non è confermata. Il sistema del complemento non è stato studiato in modo specifico. Secondo le cartelle cliniche della Clinica li. E. M. Tareeva, in relazione a No. HELL nel 2001, è stata raccomandata enap, ma, secondo la paziente, non ha assunto il farmaco.

Al momento dell'ammissione, la condizione è relativamente soddisfacente, t - 36,8 ° C. La costituzione è iperstenica (peso corporeo - 84 kg, altezza - 164 cm, BMI - 31.23). La pelle è rosa pallido, con lieve secchezza e normale elasticità, prurito e O. no. I linfonodi periferici non sono ingranditi. I movimenti delle articolazioni sono preservati per intero, il crepitio, il dolore non si nota, i muscoli e lo scheletro senza caratteristiche. NPV 18 / min, respirazione vescicolare, nessun respiro sibilante. I suoni del cuore sono chiari con frequenza cardiaca = 84 / min, il ritmo è corretto; soffiando soffio sistolico all'apice. HELL 145 e 90 mm RT. Arte. Quando si esamina O., non c'è mucosa orale. L'addome è ingrandito, simmetrico, morbido, b / n con palpazione superficiale. Con una palpazione metodologica indicativa profonda secondo Obraztsov-Strazhesko-Vasilenko, non ci sono stati sintomi di irritazione peritoneale. Sintomi debolmente positivi: Ortner e Georgievsky-Mussi sulla destra. Il fegato e la milza non sono ingranditi. Le feci e la minzione sono regolari, libere, indolori, il sintomo di "sciopero" è negativo su entrambi i lati. Nello studio del pancreas: disagio durante la palpazione della zona di Shoffar e il punto pancreatico di Desjardins. Tiroide, consistenza elastica morbida, non ingrandita.

Un esame coprologico ha rivelato segni di insufficienza pancreatica enzimatica. Con un esame del sangue biochimico: una diminuzione del livello di ferro sierico al limite inferiore della norma con OZHSS - 46.2, il resto dei principali indicatori rientrano nei limiti normali. Durante un attacco moderato di dolore addominale: ALT 18,2 u / l, AST 21,0 u / l, fosfatasi alcalina 65 u / l, a-amilasi 39 u / l, diastasi urinaria 110 u / l. È stata rilevata una diminuzione delle g-globuline a 7,0 g / l (normalmente 8,3–16,8 g / l). Coagulogramma (fuori dall'attacco): segni di ipercoagulazione. Ultrasuoni: cambiamenti diffusi nel fegato e nel pancreas in base al tipo di lipomatosi; altrimenti senza patologia. ECG: ritmo sinusale, corretto con una frequenza cardiaca di 68 / min. Posizione semi-orizzontale di EOS. Rallentamento della conduttività AV di I grado. Cambiamenti miocardici di natura diffusa. Nell'immunogramma: CD 8 + abs. - 386 (limite inferiore della norma), CD4 + / CD8 + - 2,52 (N 1.0–2.5), CD 19+ - 3% (N 5-19), CD 19 + ass. - 61 (N 100-500), CEC (convenzionale): PEG 3% - 32 (N 14-35), PEG 4% - 96 (N 50-90), rapporto dal 3% al 4% - 3, 0 (N 2,5-3,5), Ig A, M, G, E totale sono normali. Test di allergia cutanea a scarificazione: controllo test - “-”, istamina - “++”. Non è stata rilevata la sensibilizzazione agli allergeni domestici, epidermici e pollinici. Quando si studia il sistema del complemento presso l'Istituto di Immunologia del Ministero della Salute della Federazione Russa: C2 - 2 (4-6), C4 - 2 (5-7), CH50 - 3 (4-6), C1inh - 30 unità (5 volte inferiore al valore normale minimo). Gli indicatori sono ridotti. C2 - 2 (4-7), C4 - 6 (7-10), C5-5 (5-8), CH50-5 (4-7). Conclusione: C2, C4 - sotto la norma, C5 - il limite inferiore della norma. Attività di complemento molto bassa. Condizione della fase acuta L'esame ha anche ottenuto una quantità dubbia di anticorpi contro gli antigeni di Giardia. Con coproovocistoscopia (FC Gosanepidnadzor) - cisti Lamblia intestinalis. In gola: Str. salivarius - crescita moderata, Candida albicans - crescita abbondante.

Data la storia della malattia, la natura del quadro clinico A., la comparsa di ANO senza orticaria, il decorso della malattia dall'infanzia, l'assenza di proteinuria, febbre e amiloidosi, l'inefficacia di antistaminici e farmaci glucocorticosteroidi, l'effetto negativo della terapia con colchicina e il pronunciato effetto positivo sulla prescrizione di E-ACC sulla prescrizione di E-ACC sfondo delle frazioni nitide sharp del complemento - C4, C2, C1inh È stata fatta la seguente diagnosi: angioedema ereditario con un deficit quantitativo di inibitore C1, addominale parossistico, stadio di remissione del farmaco alla dimissione. Gastroduodenite cronica, senza esacerbazione. Colecistite cronica, senza esacerbazione. Discinesia biliare Epatosi grassa Pancreatite cronica Colite cronica Giardiasi dell'intestino. Ipertensione arteriosa di II grado. Insufficienza venosa cronica 0-I Art. Obesità II grado. Osteocondrosi della colonna lombare con sindrome radicolare, senza esacerbazione. Distonia vegetativa-vascolare con vasopatia cerebrale. Angioedema retinico Al paziente è stato rilasciato un passaporto a conferma della diagnosi di NAO. Sono state eseguite una terapia antiprotozoaria (macmirror, tinidazolo), gargarismi con antisettici, terapia enzimatica (mesim-forte), è stata prescritta una terapia antiipertensiva con arifon. Durante la sua permanenza in ospedale, la paziente ha notato un attacco di dolore nell'ipocondrio destro, una sensazione di disagio al petto, è stato eseguito un esame, non sono stati ricevuti dati che indicano la presenza di pancreatite acuta, colecistite sugli ultrasuoni, l'attacco è stato interrotto prendendo analgesici, iniezione endovenosa di E-ACC. È stata iniziata una terapia di base con danoval in una dose giornaliera di 600 mg. In futuro, le condizioni del paziente si sono stabilizzate, la salute è migliorata. O. mucose e nessuna pelle. La respirazione e l'emodinamica sono normali. È stato raccomandato di continuare a prendere 600 mg / die e completare la correzione delle violazioni rivelate, nonché un esame di tutti i parenti. Il paziente è stato in terapia con Danoval per più di 12 mesi alla dose di 600 mg / die, quindi dopo 3 mesi, 200 mg / die. O. pelle e mucose non osservate.

Raccomandazioni per il trattamento e la gestione dei pazienti con NAO [2-3, 10-12, 14]

I pazienti con NAO richiedono non solo un approccio individuale differenziato, ma anche la prescrizione di farmaci, dato il possibile rischio, un cambiamento nella qualità della vita. Tali prerequisiti sono dovuti al fatto che l'insorgenza della malattia si verifica più spesso nella pubertà, quando non ci sono solo problemi endocrini, ma anche psicologici nei pazienti con NAO.

Nel caso del debutto di NAO in ragazze o donne in pubertà durante la gravidanza e l'allattamento, si raccomanda di iniziare il trattamento con l'introduzione del plasma nativo.

  • Assunzione obbligatoria di danazolo (Danova) costantemente, secondo le indicazioni vitali, quotidianamente secondo lo schema: 200 mg 3 volte al giorno (600 mg) per 10-14 giorni, quindi 200 mg al giorno (1 compressa, 2 volte al giorno) 1 mese, 100 mg / die per 6 mesi, è possibile l'aggiustamento della dose sotto la supervisione di un allergologo. O prendendo metiltestosterone in un dosaggio iniziale di 0,01 g (0,005 g 2 volte al giorno, per via sublinguale; la dose massima giornaliera non è superiore a 0,025 g) al giorno. Completare il controllo del sangue per l'aggiustamento della dose di danazolo.
  • Nel periodo di esacerbazione di NAO, con edema di organi vitali: plasma nativo appena congelato (o fresco) almeno 250-300 ml iv / goccia, flebo (la conservazione del plasma a -30 ° C è possibile per non più di 2 mesi) o una soluzione al 5% E-ACC di 100-200 ml iv / goccia, quindi 100 ml iv / goccia ogni 4 ore o 4 g di E-ACC all'interno fino a quando l'esacerbazione non viene completamente fermata (4-5 volte al giorno). Per il sollievo della O acuta, l'introduzione di E-ACC è meno efficace del plasma nativo.
  • Invece di E-ACC, è possibile utilizzare acido tranexamico 1-1,5 g per via orale 2-3 volte al giorno.
  • Per il trattamento di attacchi acuti, viene utilizzato concentrato C1 purificato.inh 3000 - 6000 PEZZI di 1-2 fiale. Si consiglia di utilizzare C1 purificatoinh almeno 3 volte l'anno. Sfortunatamente, il farmaco C1inh costoso e non registrato nella Federazione Russa, quindi, non può essere raccomandato per un uso diffuso nel nostro paese.
  • A O. nella zona del viso e del collo è indicata la somministrazione endovenosa di flebo di plasma nativo appena congelato di 250–300 ml, E-ACC 5% 200–300 ml, Lasix 40–80 mg, dexon 8-12 mg iv..
  • Con edema laringeo, soluzione di adrenalina inalata allo 0,1%, soluzione di efedrina al 5%, adrenostimolatori B, ricovero in ospedale nel reparto ORL.
  • Con lo sviluppo della sindrome addominale - l'osservazione di un chirurgo. Con forte dolore, vomito, diarrea, l'introduzione di analgesici e antispasmodici (baralgin, platifillin, no-spa, ecc.) È necessaria sotto la costante supervisione di un chirurgo, poiché le pareti intestinali O. di lunga data possono causare necrosi e richiedere un trattamento chirurgico.
  • I pazienti con relative controindicazioni all'uso di danazolo e metiltestosterone ricevono E-ACC 4-12 g / giorno sotto il controllo del sistema di coagulazione del sangue ogni 10-14 giorni.
  • Prima di un intervento chirurgico urgente, è indicata l'infusione endovenosa di 250–300 ml di plasma nativo appena congelato, 200–300 ml di E-ACA al 5%, 8-12 mg di dexazone (90-120 mg di prednisolone).
  • Prima dell'intervento chirurgico pianificato: E-ACC 4 g 4 volte al giorno per 2 giorni prima e 2 giorni dopo l'intervento chirurgico; se la somministrazione orale di E-AKK non è possibile, deve essere somministrato per via endovenosa in una quantità di 200,0 ml di soluzione al 5% prima dell'intervento e 4-5 volte in 100,0 ml durante i primi giorni dopo l'intervento; prima dell'intervento, iniettare 250-300 ml di plasma nativo appena congelato.
  • Evitare di trovare e lavorare in ambienti umidi, polverosi, stress psico-emotivo. L'attività fisica intensiva, gli effetti meccanici sulla pelle e le mucose sono controindicati. Riabilitazione tempestiva di focolai di infezione cronica. Il trattamento antibiotico è rigorosamente secondo le indicazioni e come prescritto dal medico, con la determinazione della sensibilità della microflora, se necessario, l'uso di agenti antifungini.
  • Escludere i preparati di penicillina e i loro derivati, i B-bloccanti, i rimedi erboristici, gli ACE-inibitori.
  • Osservazione dinamica di un allergologo-immunologo, altri specialisti secondo le indicazioni.
  • I pazienti con NAO hanno spesso bisogno di riabilitazione psicologica e sociale.

Molti pazienti maturi sono caratterizzati da trattamenti a lungo termine e senza successo da parte di medici di varie specialità - terapisti, gastroenterologi, ginecologi, chirurghi, medici di commissioni di ricovero di uffici di registrazione e di arruolamento militari, ecc. A questo proposito, i pazienti con NAO vengono spesso diagnosticati in modo errato (O. Quincke, orticaria, allergie, acuta stomaco, appendicite acuta, colecistite acuta, stenosi del tronco celiaco, tonsillite, malattia reumatologica, emorragia cerebrale, emicrania, epilessia, ecc.) e prescrivere una terapia inadeguata per questa malattia, che porta ad un'alta mortalità di tali pazienti. Circa il 25% dei pazienti muore per laringe di età inferiore ai 30 anni. Molti pazienti subiscono ripetutamente laparotomia e tracheotomia a causa di O non-stop [2, 3, 10, 13].

Questo caso clinico dimostra chiaramente la complessità della diagnosi differenziale della sindrome addominale nella NAO e nella PB, che si riflette nella tabella 4. Ciò è particolarmente importante per la pratica di chirurghi, terapisti, medici di emergenza, otorinolaringoiatri, allergologi. I medici sono tenuti non solo a raccogliere un'anamnesi della malattia e la conoscenza di metodi di ricerca oggettivi, ma anche a conoscere il quadro clinico della sindrome pelle-viscerale - PB e manifestazioni atipiche della NAO, che sono diventate un problema urgente della moderna allergologia clinica e immunologia.

Per domande di letteratura, si prega di contattare l'editore.

G. Kh. Vikulov
E. S. Fedenko, MD
T. V. Latysheva, MD, professore, SSC Institute of Immunology, Ministero della Salute della Federazione Russa, Mosca